老年住院患者痰培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性分析

廖國(guó)林， 李江萍， 吳 真， 孫 沛， 王海紅， 婁良文

·論著·

老年住院患者痰培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性分析

廖國(guó)林， 李江萍， 吳 真， 孫 沛， 王海紅， 婁良文

目的 研究非重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)老年患者痰培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 將2012年1月—2014年8月武漢市普仁醫(yī)院非ICU符合下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的4 284例患者分為老年組(60～98歲，2 326例)和年輕組(14～59歲，1 958例)，用WHONET 5.6軟件對(duì)兩組痰培養(yǎng)臨床分離菌及其藥敏進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 老年組共分離出848株細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌668株，占78.8%，革蘭陽(yáng)性球菌113株，占13.3%，結(jié)核分枝桿菌39株，占4.6%，真菌28株，占3.3%；年輕組共分離出362株細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌251株，占69.3%，革蘭陽(yáng)性球菌71株，占 19.6%，結(jié)核分枝桿菌29株，占8.0%，真菌11株，占3.0%。老年組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率分別為52.3%和19.8%，檢出1株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌；金黃色葡萄球菌(金葡菌)中甲氧西林耐藥株(MRSA)檢出率為47.0%。年輕組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為 44.7%和18.1%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌；金葡菌中MRSA檢出率為20.0%。老年組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥率較年輕組高，但兩組間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率無(wú)此趨勢(shì)。兩組均未發(fā)現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌，亦未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥革蘭陽(yáng)性球菌。結(jié)論 非ICU老年患者痰培養(yǎng)中臨床分離菌菌種分布與年輕組相仿，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥性較年輕者偏高，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測(cè)資料有針對(duì)性地選擇抗菌藥物。

老年患者； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性； 抗菌藥物

下呼吸道感染是老年患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一，嚴(yán)重威脅老年患者的生命健康[1]。由于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)與非ICU患者呼吸道病原菌譜及其耐藥性存在較大差異[2-3]，且關(guān)于非ICU老年患者下呼吸道感染病原菌譜及其耐藥性報(bào)道較少，現(xiàn)對(duì)我院非ICU的 2 326 例老年下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中848株臨床分離菌的分布及其藥敏結(jié)果作了回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

收集2012年1月—2014年8月，我院非ICU符合下呼吸道感染臨床診斷和(或)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的 4 284 例醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染患者臨床和微生物學(xué)資料，其中老年組(研究組)2 326例，年齡60～98歲，平均(73±13)歲；年輕組(對(duì)照組)1 958例，年齡14～59歲，平均(42±9)歲，比較老年患者中分離菌的特征。

1.2 下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述條件之一即可診斷。(1)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一： ①發(fā)熱；② 白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高；③ 胸部X線(xiàn)顯示肺部有浸潤(rùn)性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線(xiàn)胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述6條之一即可診斷。①經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)2次分離到相同病原體。② 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106CFU/mL。③血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。④經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105CFU/mL；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104CFU/mL；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103CFU/mL。⑤痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常為非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體。⑥免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本的采集 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者留取合格痰標(biāo)本[4]，對(duì)留痰困難者用纖維支氣管鏡在下呼吸道病灶附近用導(dǎo)管吸引或用支氣管刷直接取得痰標(biāo)本立即送檢。

1.3.2 標(biāo)本的處理 將收集的合格痰標(biāo)本立即接種哥倫比亞血瓊脂平皿、巧克力瓊脂平皿，置35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱內(nèi)做一般細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)疑似真菌感染的患者做真菌培養(yǎng)。同時(shí)每份痰標(biāo)本另涂一張玻片作抗酸染色找抗酸桿菌，對(duì)痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性者，采用臺(tái)灣貝索公司生產(chǎn)的羅氏培養(yǎng)管(酸性)和分枝桿菌藥敏羅氏培養(yǎng)管(PNB)做分枝桿菌分離培養(yǎng)和菌種初步鑒別。

1.3.3 細(xì)菌鑒定及藥敏 菌株用MicroScan WalkAway40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行鑒定與藥敏測(cè)定，藥敏結(jié)果按美國(guó)CLSI 2014版[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3.4 細(xì)菌耐藥表型檢測(cè) 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等的檢測(cè)按CLSI 2014版[5]推薦的方法檢測(cè)。

1.3.5 質(zhì)量控制 用標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3.6 統(tǒng)計(jì)分析 用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2.1.1 老年組患者細(xì)菌分布 共培養(yǎng)分離出848株細(xì)菌(剔除同一患者多次分離到的相同菌株)，檢出率為36.5%(848/2 326)。其中革蘭陰性桿菌668株，占 78.8%；革蘭陽(yáng)性球菌113株，占13.3%；結(jié)核分枝桿菌39株(未做分型鑒定)，占4.6%；真菌28株，占3.3%。革蘭陰性桿菌排前6位的依次為肺炎克雷伯菌(212株)、銅綠假單胞菌(166株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(97株)、大腸埃希菌(65株)、腸桿菌屬(40株)、嗜麥芽窄食單胞菌(38株)。革蘭陽(yáng)性球菌排前3位的依次為金葡菌(66株)、肺炎鏈球菌(35株)、化膿鏈球菌(5株)。真菌中主要為念珠菌屬(25株)，其次為曲霉(3株)。老年組中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為52.3%(34/65)和 19.8%(42/212)。

2.1.2 年輕組患者細(xì)菌分布 共培養(yǎng)分離出362株細(xì)菌(剔除同一患者多次分離到的相同菌株)，檢出率為18.5%(362/1 958)。其中革蘭陰性桿菌251株，占 69.3%；革蘭陽(yáng)性球菌71株，占19.6%；結(jié)核分枝桿菌29株(未做分型鑒定)，占8.0%；真菌11株，占3.0%。革蘭陰性桿菌排前4位的依次為肺炎克雷伯菌(83株)、銅綠假單胞菌(65株)、大腸埃希菌(38株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(35株)。革蘭陽(yáng)性球菌中主要為金葡菌(40株)和肺炎鏈球菌(22株)。真菌分別為念珠菌屬(10株)和曲霉(1株)。年輕組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為44.7%(17/38)和 18.1%(15/83)。

2.2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌 未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌。老年組大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高，分別為51.6%和50.8%，而肺炎克雷伯菌對(duì)這2種抗菌藥物耐藥率均為4.8%，亞胺培南和美羅培南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性最強(qiáng)，僅發(fā)現(xiàn)1株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌。腸桿菌屬對(duì)氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢西丁、氨芐西林-舒巴坦耐藥率分別為97.5%、95.0%、92.5%和 65.0%；銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物耐藥率均較低(<20%)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物耐藥率較銅綠假單胞菌高，其對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率達(dá)33.3%和32.0%；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、米諾環(huán)素敏感率分別為89.2%、94.7%和 97.1%。老年組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌耐藥率較年輕組高，但兩組鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率無(wú)此趨勢(shì)，見(jiàn)表1和表2。

表1 腸桿菌科主要細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表2 主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

Blank: not determined.

2.2.2 主要革蘭陽(yáng)性球菌 老年組金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)檢出率為47.0%(31/66)。MRSA對(duì)紅霉素、阿奇霉素和克林霉素耐藥率分別為69.7%、69.7%和65.2%，對(duì)慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率亦高達(dá)53.0%，但對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、氯霉素和莫西沙星較敏感，敏感率分別為93.9%、87.9%和78.8%，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺金葡菌。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率為 94.3%，未檢出PRSP，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率分別高達(dá)91.4%、88.6%和85.7%，對(duì)四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率高達(dá)54.3%和51.4%。老年組對(duì)金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥率較年輕組高，見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

continued table 3

AntimicrobialagentStrainsfromelderlypatientsStrainsfromyoungpatientsS．a(chǎn)ureus(n=66)S．pneumoniae(n=35)S．a(chǎn)ureus(n=40)S．pneumoniae(n=22)RSRSRSRSErythromycin69．730．388．65．740．060．086．49．1Linezolid0100010001000100Vancomycin0100010001000100Teicoplanin01000100Chloramphenicol7．687．917．182．95．092．59．190．9Tetracycline22．078．054．328．620．080．050．031．8

Blank: not determined.

2.2.3 真菌 分離到的25株念珠菌對(duì)抗真菌藥物均較敏感，對(duì)氟康唑、伊曲康唑、酮康唑和制霉菌素的敏感率分別為92.0%、92.0%、96.0%和96.0%。

3 討論

由于老年人肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運(yùn)動(dòng)減弱、對(duì)異物的黏附和清除功能降低，造成分泌物淤積而成為細(xì)菌繁殖的良好環(huán)境，故易發(fā)生下呼吸道感染。

本研究顯示，我院非ICU老年患者痰培養(yǎng)臨床分離菌檢出率為36.5%，高于徐旭燕等[6]報(bào)道的29.3%。近年老年肺結(jié)核病在我國(guó)有增加趨勢(shì)，故本實(shí)驗(yàn)室堅(jiān)持每份痰標(biāo)本均涂片找抗酸桿菌，避免了結(jié)核分枝桿菌的漏檢和臨床誤診誤治。

在所分離的病原菌中，仍以革蘭陰性桿菌為主(78.8%)，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌為最常見(jiàn)病原菌。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)高度敏感，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率達(dá)66.0%～92.0%。大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)耐藥率達(dá)30.0%～70.0%，主要是由于大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率較高(52.3%)。肺炎克雷伯菌分離率最高(25.0%)，但其對(duì)常用抗菌藥物均較敏感，產(chǎn)ESBL率相對(duì)較低(19.8%)，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌少見(jiàn)(0.5%)。腸桿菌屬對(duì)氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢西丁、氨芐西林-舒巴坦耐藥率達(dá)65.0%～97.5%，主要是腸桿菌屬高產(chǎn)AmpC酶所致。銅綠假單胞菌對(duì)所監(jiān)測(cè)抗菌藥物耐藥率均低于20%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所監(jiān)測(cè)抗菌藥物耐藥率在10%～40%，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、米諾環(huán)素均較敏感，敏感率達(dá)89%～97%。本院所分離的革蘭陰性桿菌耐藥率顯著低于中國(guó)CHINET報(bào)道的數(shù)據(jù)[7]，與筆者前期報(bào)道[8]相比亦有下降趨勢(shì)。

革蘭陽(yáng)性球菌主要為金葡菌(7.8%)和肺炎鏈球菌(4.1%)。金葡菌中MRSA檢出率為47.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的72.2%[7]。金葡菌中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株；對(duì)克林霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥率>65%；對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和莫西沙星敏感率為93.9%和78.8%。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率>94%，故青霉素G仍然是治療肺炎鏈球菌最佳的選擇。

由于痰液中的真菌多為定植菌，本實(shí)驗(yàn)室一般僅作描述性報(bào)告，以提示臨床醫(yī)師結(jié)合影像學(xué)等資料確定是否為真菌感染?？拐婢幬镄枭饔?，在廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑大量使用時(shí)，尤其要提防真菌感染。

綜上所述，非ICU老年患者下呼吸道感染病原菌分布廣泛，耐藥性較復(fù)雜。臨床醫(yī)師應(yīng)提高診療技能，規(guī)范使用抗菌藥物，降低條件致病菌及真菌的感染率，提高老年患者的生活質(zhì)量。

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Distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from sputum culture of elderly inpatients

LIAO Guolin, LI Jiangping, WU Zhen, SUN Pei, WANG Haihong, LOU Liangwen

. (Department of Laboratory Medicine, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430081, China)

Objective To study the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from sputum culture of old patients in non-ICU hospital setting for improving use of antibacterial agents. Methods During the period from January 2012 to August 2014, sputum was sampled from 4 284 patients with lower respiratory tract infection for culture and susceptibility testing, including 2 326 elderly patients (60～98 years) and 1 958 young patients (14～59 years). WHONET 5.6 was used to analyze the data. Results A total of 848 strains of bacterial pathogen were isolated from elderly patients, including gram-negative bacilli (78.8%, 668/848), gram-positive cocci (13.3%, 113/848),M.tuberculosis(4.6%, 39/848) and fungus (3.3%, 28/848). And 362 strains were isolated from young patients, including gram-negative bacilli (69.3%, 251/362), gram-positive cocci (19.6%, 71/362),M.tuberculosis(8.0%, 29/362) and fungus (3.0%, 11/362). For the strains from elderly patients, the prevalence of extended-spectrum beta-lactamases was 52.3% inE.coliand 19.8% inK.pneumoniae, and the prevalence of methicillin-resistant strains was 47.0% inS.aureus; while for the strains from young patients, the corresponding prevalence was 44.7%, 18.1% and 20.0%, respectively. One carbapenem-resistant strain ofK.pneumoniaewas identified from an elderly patient, while no carbapenem-resistant strain was found in young patients. TheK.pneumoniae,E.coli,P.aeruginosa,S.aureus, andS.pneumoniaestrains from elderly patients showed higher resistance rate than the same strains from young patients. No penicillin resistantS.pneumoniaewas isolated. None of the gram-positive cocci was resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Conclusions The distribution and resistant pattern of clinical isolates from sputum culture of elderly patients in non-ICU hospital setting is similar to those of young patients. However, theK.pneumoniae,E.coli,P.aeruginosa,S.aureus, andS.pneumoniaestrains from old patients are more resistant than the corresponding strains from young patients. Clinicians should prescribe more specific antimicrobial agents for such patients according to these data.

elderly patient; lower respiratory tract infection; pathogenic bacteria; antibiotic resistance; antimicrobial agent

武漢市普仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430081。

廖國(guó)林(1972—)，男，學(xué)士，副主任技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。

李江萍，E-mail：shuqiaonet@126.com。

R378,R978

A

1009-7708(2015)04-0349-05

2014-09-02

2015-02-16