續(xù)骨活血湯佐治股骨干骨折術(shù)后骨不連或延遲愈合48例

鄧志剛，張圣?，劉 星

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

股骨干骨折后延遲愈合或骨不連是骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥，需借助二次手術(shù)植骨治療，患者痛苦大，康復(fù)周期長(zhǎng)。中醫(yī)藥在治療骨折延遲愈合或骨不連方面效果獨(dú)特［1］。筆者觀察了股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合或骨不連患者在植骨并骨髓血注射基礎(chǔ)上聯(lián)合服用續(xù)骨活血湯的療效，探討中西醫(yī)結(jié)合在促進(jìn)骨折愈合方面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。選取醫(yī)院2011年3月至2012年10月收治的股骨干骨折術(shù)后延遲愈合及骨不連患者93例。診斷參照文獻(xiàn)［2］，內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月X線或CT檢查見(jiàn)骨折間隙清晰，骨痂少或無(wú)診斷為骨折延遲愈合；骨折后7個(gè)月影像學(xué)檢查顯示，骨折端無(wú)骨痂生長(zhǎng)，診斷為骨折不愈合。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；開放性股骨干骨折，內(nèi)固定后延遲愈合或骨不連。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)下肢骨骨折、病理性骨折；內(nèi)固定后創(chuàng)面感染；骨髓炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值≤-2.5 SD）；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。納入的93例患者中，男49例，女44例；年齡26～58 歲，平均（38.8±8.5）歲；股骨上段骨折 46 例，中段骨折29例，下段骨折18例；采用鎖定鋼板內(nèi)固定50例，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定43例，其中鎖定鋼板斷裂2例，變形7例，髓內(nèi)釘斷裂 4 例；2 次手術(shù)間隔 5.5 ～11.0 個(gè)月，平均（8.2 ±2.0）個(gè)月。將93例患者用擲硬幣法分為研究組48例和對(duì)照組45例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下實(shí)施二次手術(shù)。對(duì)于內(nèi)固定松動(dòng)、變形、斷裂者沿原切口切開，取出內(nèi)固定，用磨鉆及刮匙去除骨折端硬化骨、死骨，切除骨折端疤痕組織，對(duì)髓內(nèi)釘骨端硬化髓腔閉塞者先行擴(kuò)髓疏通髓腔后再行斷端清理，矯正力線復(fù)位后再次行加長(zhǎng)鎖定鋼板加壓固定或交鎖髓內(nèi)釘固定，并取條形自體髂骨松質(zhì)骨填滿骨缺損處。對(duì)于內(nèi)固定較穩(wěn)定者，不予更換內(nèi)固定，用小骨刀剝離、松解骨折部位的瘢痕組織后植入自體髂骨，術(shù)后常規(guī)抗感染、換藥，積極控制血糖。2周后在左右髂前上棘穿刺抽取骨髓血50 mL，沉淀、濾掉血清后，在X線透視下通過(guò)硬膜外穿刺針注入骨折端間隙，而后加壓包扎12 h，每月1次，共3～4次。2周后扶拐逐步下地鍛煉，X線檢查有骨痂形成后可逐步負(fù)重鍛煉。研究組加服續(xù)骨活血湯，組方為骨碎補(bǔ)、自然銅、白芍、赤芍、川續(xù)斷、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸尾、落得打各10 g，紅花、甘草、地鱉蟲各6 g，生地12 g，隨病證適當(dāng)加減，每日1劑，水浸1 h，煮沸后文火水煎取汁，連續(xù)2次，混合至400～500 mL，分早、晚2次服用，14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服藥3個(gè)療程。服藥期間忌辛辣、油膩飲食，其余康復(fù)訓(xùn)練與對(duì)照組相同。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］

骨代謝指標(biāo)：二次手術(shù)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采靜脈血、尿液檢測(cè)骨代謝指標(biāo)，骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）是骨形成指標(biāo)，檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。尿鈣（U-Ca2+）是骨吸收指標(biāo)，檢測(cè)采用鄰甲酚酞絡(luò)合酮法，試劑盒購(gòu)自山東百博生物技術(shù)有限責(zé)任公司，U-Ca2+經(jīng)肌酐（SCr）數(shù)值校正。臨床愈合：局部無(wú)異?；顒?dòng)、無(wú)壓痛及叩擊痛，X線顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，連續(xù)觀察2周骨折處不變形，骨折患肢功能恢復(fù)、活動(dòng)范圍正常；好轉(zhuǎn)：患者上述癥狀、體征、功能部分改善，但未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：骨折部位壓痛及叩擊痛明顯，X線顯示骨折線清晰，骨折斷端無(wú)骨痂生長(zhǎng)?？傆行В脚R床愈合+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，比較采用 t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗(yàn)或四格表數(shù)據(jù)fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二次術(shù)后3個(gè)月，兩組骨代謝指標(biāo)均有所改善，研究組術(shù)后3個(gè)月 ALP及 BGP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），U-Ca2+／SCr顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后5個(gè)月，研究組與對(duì)照組共57例達(dá)到臨床愈合；研究組愈合率與總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。繼續(xù)隨訪至術(shù)后7個(gè)月，研究組全部愈合，愈合時(shí)間為（5.8±1.7）個(gè)月；對(duì)照組仍有1例骨不連，再次給予植骨、髂骨血注射并服用續(xù)骨活血湯，于術(shù)后5.2個(gè)月愈合，愈合時(shí)間為（6.7±2.2）個(gè)月。兩組患者二次術(shù)后平均愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.215，P＝0.029）。

表2 兩組患者二次手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者二次手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（ ± s）

二次術(shù)前 二次術(shù)后3個(gè)月指標(biāo)P值對(duì)照組60.2±7.5 8.5±2.5 0.61±0.11研究組58.9±6.7 8.3±2.2 0.64±0.15 t值t值P值A(chǔ)LP（U ／L）BGP（μg／L）U-Ca2+／SCr 0.883 0.410 1.094 0.380 0.683 0.277研究組67.7±7.0 9.8±2.0 0.45 ±0.12對(duì)照組64.1±7.4 8.9±2.1 0.52 ±0.14 2.411 2.117 2.594 0.018 0.037 0.011

表3 兩組患者二次手術(shù)術(shù)后5個(gè)月骨折愈合情況比較［例（%）］

3 討論

骨折后骨不連或延遲愈合可受到感染因素、骨折類型、手術(shù)對(duì)位不當(dāng)或內(nèi)固定不牢、不合理的藥物使用、不適宜的負(fù)重訓(xùn)練及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、個(gè)體體質(zhì)等多方面因素影響。臨床對(duì)內(nèi)固定后骨不連或延遲愈合患者常采用自體骨移植、骨膜移植等治療方案，尤其以自體髂骨移植應(yīng)用最廣泛［4］。骨折斷端間隙植入自體髂骨條有如下優(yōu)點(diǎn)：一是為骨痂生長(zhǎng)提供了骨性支架，有利于骨傳導(dǎo)，避免了周邊軟組織生長(zhǎng)感染正常的骨愈合；二是髂骨屬松質(zhì)骨，含有大量的生長(zhǎng)因子與骨形態(tài)發(fā)生蛋白，可誘導(dǎo)骨形成。三是自體骨移植不存在免疫排斥反應(yīng)，成活率較高。雖然自體髂骨條植骨有助于骨折愈合，但臨床中仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)二次骨不連，部分患者效果欠佳［5］。

骨髓血經(jīng)皮注射是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的骨折延遲愈合治療手段，新鮮紅骨髓是有造血及成骨功能的多細(xì)胞復(fù)雜器官，其成骨能力主要來(lái)源于骨髓基質(zhì)中的骨祖細(xì)胞，骨祖細(xì)胞可在骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的誘導(dǎo)下，分化為成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng)織細(xì)胞等，逐漸形成纖維性骨痂，進(jìn)而演變成軟骨及骨性骨痂。徐存立等［6］報(bào)道，經(jīng)皮注射自體紅骨髓治療15例骨折延遲愈合，注射2～3次后，14例患者于初次注射后4～11個(gè)月獲得骨性愈合。本研究中，對(duì)照組采用髂骨植骨并骨髓血注射方案，二次術(shù)后3個(gè)月ALP、BGP較術(shù)前顯著升高，5個(gè)月后總有效率為82.22%，7個(gè)月后愈合率97.78%，說(shuō)明髂骨植骨并骨髓血注射是治療內(nèi)固定后骨不連或延遲愈合的有效手段。

中醫(yī)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，骨生髓，髓藏于骨中，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)有賴于骨髓與營(yíng)血的濡養(yǎng)，氣血和則肝腎充盈，精血充盛，髓滿骨壯；血為氣之母，血能載氣，氣為血帥，氣能統(tǒng)血，氣虛則血無(wú)所統(tǒng)。骨折損傷氣血，氣血虧虛，則營(yíng)血運(yùn)行無(wú)力，形成血瘀，瘀積不散，為腫為痛，瘀不祛則新不生，傷口周圍組織失去營(yíng)養(yǎng)，骨折愈合困難［7］。對(duì)骨折后骨不連或延遲愈合患者當(dāng)以續(xù)筋接骨、益氣養(yǎng)血、活血化瘀為基本治則［8］，正氣穩(wěn)固，氣血通暢，瘀邪外出，骨折乃續(xù)［9］?；谏鲜隼碚摚瑢?duì)研究組患者加服續(xù)骨活血湯，方中含肉蓯蓉、杜仲、生地、黃芪、當(dāng)歸等15味中藥。其中肉蓯蓉、杜仲、生地、白芍為補(bǔ)肝益腎類藥物，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋陰生津、生精填髓，此4味藥物共為君藥；地鱉蟲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、自然銅續(xù)骨療傷、活血強(qiáng)筋，共為臣藥；黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、沒(méi)藥益氣活血，祛瘀止痛，消腫生?。?0］，此7味藥物為佐藥，使?fàn)I血得以輸送；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝益腎、益氣活血，填精益髓、續(xù)筋接骨之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)腎中藥可通過(guò)提高BMP-2的基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，誘導(dǎo)成骨分化，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)與骨折愈合［11］。接骨續(xù)筋類藥物含有豐富的鈣鹽和微量元素，參與蛋白合成酶代謝，提高血鈣和血磷水平，促進(jìn)骨對(duì)鈣質(zhì)的吸收，增強(qiáng)成骨細(xì)胞分泌ALP活性與骨礦化，有助于成骨［12］。益氣活血類藥物具有改善骨折端局部微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收的作用；同時(shí)可刺激造血調(diào)控因子合成，促進(jìn)人骨髓成纖維樣基質(zhì)細(xì)胞增殖、抑制骨吸收及降低骨轉(zhuǎn)換率［13］。本研究中，對(duì)研究組在植骨、骨髓血注射基礎(chǔ)上加服續(xù)骨活血湯3個(gè)療程，二次術(shù)后3個(gè)月研究組骨形成指標(biāo)與骨丟失指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，5個(gè)月后研究組達(dá)到臨床愈合的比例與總有效率均明顯高于對(duì)照組，且總愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明續(xù)骨活血湯有明顯的成骨作用，用于骨折術(shù)后骨不連或延遲愈合可縮短愈合時(shí)間，提高手術(shù)療效。

綜上所述，續(xù)骨活血湯能增強(qiáng)成骨作用，增加Ca2+在骨骼中的沉淀，減少骨丟失，聯(lián)合自體骨移植與骨髓血注射能有效縮短股骨干骨折術(shù)后延遲愈合或骨不連的愈合時(shí)間。

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