PDCA循環(huán)用于圍術期預防使用抗菌藥物管理實踐與成效

郭 眉，張 琰

（四川省眉山市人民醫(yī)院藥劑科，四川 眉山 620010）

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息 反饋原理提出的一種先進工作模式。PDCA即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）四步循環(huán)管理，既適用于解決醫(yī)院、科室的整體問題，又適用于解決某一項具體問題［1］。為了促進臨床抗菌藥物的合理使用，2011年我院將PDCA循環(huán)管理方法應用于干預Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物管理中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2011年1月至2月（干預前組）、2011年3月至8月（干預1組）及2011年9月至2012年3月（干預2組）外科Ⅰ類切口手術患者的病歷資料各100例。納入標準：圍術期使用抗菌藥物均為預防性使用；手術病種為乳腺手術、甲狀腺手術、腹股溝疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術，前3種手術為清潔切口，腹腔鏡膽囊切除術原則上屬于清潔-污染切口手術，但預防用藥時納入清潔切口手術管理［2］。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，干預前、后臨床數(shù)據(jù)計數(shù)資料采用 χ2檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率

Ⅰ類切口抗菌藥物使用率干預前組為100.00%，干預1組為83.00%，干預2組為26.00%，與干預前組比較均顯著降低（P＜0.05），干預 2 組降低更明顯（P＜ 0.05），這是由于干預 2 組抗菌藥物使用指征更嚴格，乳腺、甲狀腺、腹股溝疝修補術等清潔手術基本不用抗菌藥物。

2.2 各類抗菌藥物使用頻次

結(jié)果見表1。

2.3 圍術期預防使用抗菌藥物時機、療程及聯(lián)合用藥

結(jié)果見表2。

表2 干預前后圍術期用藥時機、療程及聯(lián)合用藥比較［例（%）］

2.4 術后感染情況

所有患者手術切口愈合均為甲級，均未發(fā)生手術部位感染、器官感染和腔隙感染，未發(fā)現(xiàn)與用藥相關的嚴重藥品不良反應。

3 討論

3.1 應用

計劃（P）：按照PDCA循環(huán)，首先對醫(yī)院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用進行基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問題并分析原因。主要原因為指征掌握不準確，有的醫(yī)生為“保險”，隨意擴大預防性用藥范圍，在手術前、后長時間大劑量地使用抗菌藥物；抗菌藥物品種選擇不規(guī)范；用藥時機不當，大部分患者超過術前2 h給藥或手術結(jié)束回到病房后再給藥；部分患者有聯(lián)合用藥；用藥療程過長，大部分患者術后預防用藥超過48 h。針對以上問題，深入分析原因，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務人員對預防用藥認識模糊，未認識到嚴格消毒和無菌操作對切口感染的影響遠大于抗菌藥物的使用，連續(xù)用藥多日并不能降低術后感染的發(fā)生率［3］；抗菌藥物監(jiān)管措施薄弱，醫(yī)院雖制訂了合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，但執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督檢查措施不徹底，臨床科室與管理科室之間缺乏及時的反饋與溝通；患者或家屬對抗菌藥物的盲目崇拜等。針對這些原因，醫(yī)院通過行政管理手段對抗菌藥物的合理應用進行監(jiān)控，以達到醫(yī)生具備合理、正確應用抗菌藥物的意識，并能做到合理、正確地應用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，控制醫(yī)院感染，避免盲目、隨意用藥以致不良反應。

實施（D）：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部的要求，采取以下措施。1）簽訂責任狀，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長作為醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，抗菌藥物使用與個人的考核評優(yōu)掛鉤。2）成立干預協(xié)作組織，由醫(yī)院藥事管理委員會組織質(zhì)控科、藥劑科、護理部、外大科、麻醉科等科室專家成立干預協(xié)作領導小組，下設執(zhí)行小組，負責干預措施的具體實施；根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合我院實際情況制訂了《抗菌藥物臨床應用原則實施細則》《Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物管理規(guī)定》《圍術期預防性應用抗菌藥物手冊》等規(guī)章制度，印制成小冊子，醫(yī)生人手一冊。3）由藥劑科、質(zhì)控科對外科醫(yī)師進行全員培訓；臨床藥師對臨床各科室進行督導檢查；應科室要求，給部分外科科室提供其專業(yè)常用抗菌藥物推薦表，包括藥品種類、使用劑量、藥代動力學特點等。4）利用信息化管理，對抗菌藥物采用分級管理方式，不同級別的醫(yī)師只能開具相應等級的抗菌藥物。

檢查落實（C）：采用科室自查和醫(yī)院檢查相結(jié)合的方式，對全院Ⅰ類切口手術病例抗菌藥物預防性使用進行監(jiān)管；在各科室設立醫(yī)院感染監(jiān)督員，對本科室抗菌藥物使用進行自查；醫(yī)務科、質(zhì)控科聯(lián)合藥劑、護理、感控等部門每周行政查房，了解和解決科室抗菌藥物使用過程中存在的問題；藥劑科每月對全院所有Ⅰ類切口手術病歷的30%進行檢查，并根據(jù)檢查資料做成幻燈片，對存在的問題及科室的具體情況進行各科單獨培訓；質(zhì)控科每季度抽查，對抗菌藥物使用不合理的病歷進行公示并處罰。

處理（A）：針對檢查的結(jié)果，抗菌藥物臨床使用領導小組和專家小組定期召開例會，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題；醫(yī)院每季度組織召開抗菌藥物合理使用典型病例分析會，請專家進行點評；對于存在問題較多且改進成效不大的科室，由院領導對科主任進行誡勉談話，督促整改；通過總結(jié)，將之前取得的成績和發(fā)現(xiàn)的問題作為重要依據(jù)，繼續(xù)運用PDCA工作模式，持續(xù)改進。

3.2 成效

我院2011年3月至2012年3月應用PDCA循環(huán)對Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防使用進行管理，抗菌藥物預防使用率顯著下降，分別從干預前的 100.00%下降至干預后的 83.00%、26.00%；第1，2代頭孢菌素使用率為92.31%，無聯(lián)合用藥；給藥時機合理率達 100.00%；24 h和 48 h內(nèi)停藥率提高至23.08%和69.23%。全院和各科室的醫(yī)院感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物預防使用率的降低而上升，與國內(nèi)外的報道一致［4］。

我院通過應用PDCA循環(huán)干預Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物，取得了良好效果，體現(xiàn)了PDCA循環(huán)對抗菌藥物使用管理的可行性。但仍存在一些問題，如我院圍手術期抗菌藥物預防使用超過48 h者仍占7.69%。究其原因，可能是部分手術醫(yī)生未認識到抗菌藥物不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，將預防性使用抗菌藥物視為預防術后感染的有效方法而盲目使用［5］；另外，當前的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生擔心用藥時間短，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴性和習慣性地使用抗菌藥物。故在以后的管理中，應繼續(xù)使用PDCA循環(huán)，通過不斷檢查、實施，發(fā)現(xiàn)、處理和改進問題，以促進臨床合理用藥。

參考文獻：

［1］張宗久.中國醫(yī)院評審實務［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：328.

［2］Hardman JG，Limbird LE，金有豫.古德曼·吉爾曼治療學的藥理學基礎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：798.

［3］中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1 594-1 596.

［4］孫 偉，胡必杰，高曉東，等.上海市9 565例乳腺手術圍術期抗菌藥物應用調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（7）：1 676-1 678.

［5］史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13 （1）：61-63.