ERCP在青少年慢性胰腺炎治療中的價值

朱晚林 葉淑芳 葉斌 劉楓

·短篇論著·

ERCP在青少年慢性胰腺炎治療中的價值

朱晚林 葉淑芳 葉斌 劉楓

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、居住環(huán)境的變化，慢性胰腺炎(CP)發(fā)病有逐漸增多及年輕化趨勢。ERCP治療CP創(chuàng)傷相對較輕，療效亦滿意。本研究回顧性分析針對青少年CP患者的內(nèi)鏡介入治療過程及療效。

一、資料與方法

1．研究對象：選取2009年8月至2014年8月在上海長海醫(yī)院及麗水市中心醫(yī)院住院的37名青少年CP患者，CP診斷均符合亞太共識制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。37例患者中男性16例，女性21例，男女比為1∶1.31，年齡4～18歲，平均(13±4)歲。

2．研究方法：回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況、ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ERCP術(shù)后胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血淀粉酶升高超正常值3倍并有上腹部疼痛者；(2)血淀粉酶升高低于正常值3倍，但CT見胰腺周圍有滲出，并有上腹部疼痛者。腹痛的描述采用視覺模擬評分法(VAS) ：無痛為0 分，輕度腹痛1～2分，中度腹痛3～4分，強烈腹痛5～6分，嚴(yán)重腹痛7～8分，腹痛無法忍受9～10分?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)復(fù)查，項目包括癥狀、生長發(fā)育情況、復(fù)查胰腺CT、服藥情況，隨訪時間為6～48個月。

二、結(jié)果

1．癥狀：36例(97.3%)患者以上腹痛為主要表現(xiàn)，其中18例疼痛放射至后背，21例為重度腹痛，部分伴惡心、嘔吐、乏力等不適；1例(2.7%)患者以腰酸入院，無明顯腹痛。此外，2例(5.6%)有腹瀉，5例(14.0%)身體發(fā)育不良。

2．病因：膽道性5例(13.5%)，胰腺分裂2例(5.4%)，特發(fā)性30例(81.1%)。

3．實驗室檢查：WBC 2.98～9.18×109/L，平均(5.80±1.40)×109/L；淀粉酶25～116 U/L，平均(105±189)U/L；IgG4 0.04～3.17 g/L，平均(0.78±0.81)g/L；TG 0.37～3.07 mmol/L，平均(1.44±0.74)mmol/L；CA19-9 0.6～91.3 U/L，平均(19.17±19.40)U/L。

4．影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均行CT和MRCP檢查。36例患者影像學(xué)檢查見胰腺體尾部胰管擴張或狹窄，17例伴胰管結(jié)石，11例伴胰腺鈣化，8例伴胰腺假性囊腫形成；5例患者見膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，膽囊壁增厚。未見到胰腺腫大呈臘腸形外觀、環(huán)狀胰腺等病例。

5．治療情況：34例(94.4%)患者由具有熟練操作技術(shù)的醫(yī)師(行ERCP 1000次以上)行ERCP治療，總共51例次，9例行2次ERCP，3例行3次，最多1例行5次。因支架堵塞時間在6個月后，多囑患者6個月后來院復(fù)查或更換支架。ERCP術(shù)式：十二指腸乳頭擴約肌切開術(shù)34例次，十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術(shù)32例次，胰管狹窄探條擴張20例次，胰管球囊成形術(shù)4例次，胰管結(jié)石取石26例次，胰管塑料支架置入術(shù)26例次(2例次置入2根支架)，沖擊波碎石后再行取石術(shù)4例次，副乳頭插管放支架1例。ERCP第1次插管成功率在97.3%， 1例第1次插管未成功，3 d后再次行ERCP，插管成功。術(shù)后均給予禁食12 h，術(shù)后3 h查血淀粉酶及血常規(guī)，術(shù)后24 h復(fù)查血淀粉酶及血常規(guī)。3例未行ERCP治療者僅給予抑酸及補充胰酶治療。

6．療效及并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后患者腹痛較術(shù)前明顯減輕，腹痛完全緩解22例(64.7%)，總有效率91.2%(表1)。ERCP術(shù)后3 h發(fā)生急性胰腺炎1例(2.9%)，高血淀粉酶血癥5例(14.7%)，24 h后血淀粉酶明顯下降2例，術(shù)后3 d均恢復(fù)正常。術(shù)后均無出血、穿孔、胰漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥。所有患者均在ERCP術(shù)后5 d內(nèi)出院。

表1 34例患者ERCP治療前后腹痛程度的改善(例)

7．隨訪：34名患者中31例獲得隨訪，失訪3例。所有患者發(fā)育情況良好，體重、身高均在正常范圍，尤其是原5名發(fā)育不良患者的體重均增加，身高增長到正常水平。1例患者24個月后再次出現(xiàn)腹痛、血淀粉酶升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)胰管仍有擴張，未見結(jié)石，胰腺周圍見滲液，考慮急性胰腺炎，給予禁食、抑酸、補液治療后好轉(zhuǎn)。20例患者無特殊不適，但一直服用胰酶制劑，其余患者服藥不規(guī)則，腹痛較前減輕。

討論 青少年CP患者大多缺乏明確病因，國外多為遺傳性[2]。本組青少年CP患者血IgG4水平僅1例略高于正常，但CT檢查均未發(fā)現(xiàn)胰腺腫大呈臘腸形外觀或環(huán)狀胰腺，病因多不明確，特發(fā)性占81.1%，因而也無法針對病因治療。CP的臨床表現(xiàn)主要為腹痛，本組患者腹痛占97.3%。腹痛原因多因胰管狹窄、閉塞，導(dǎo)致胰液排出不暢，胰管及胰腺內(nèi)結(jié)石形成。目前治療的目的就是擴張胰管狹窄段，取出胰管結(jié)石，解除梗阻，同時盡量恢復(fù)胰腺的內(nèi)外分泌功能，讓患兒正常生長發(fā)育。以往是通過手術(shù)取石，但部分患者仍存在腹痛、發(fā)育不良、糖尿病等癥狀[3]。隨著ERCP技術(shù)的飛速發(fā)展及臨床上廣泛應(yīng)用，ERCP操作醫(yī)師水平日益嫻熟，逐漸將該技術(shù)應(yīng)用在青少年CP患者身上[4-5]。

本組34例患者行ERCP術(shù)，均存在胰管狹窄、擴張和(或)結(jié)石。ERCP術(shù)總成功率達100%。術(shù)后腹痛完全緩解率64.7%，腹痛改善的總有效率達91.2%，特別是重度腹痛患者的腹痛改善有效率達100%，與國外報道的97.0%有效率類似[6]。ERCP術(shù)式多種，本組的胰管內(nèi)支架置入及更換最常用，達76.5%，較國外報道的31.1%～34.6%高[7-8]，但國外平均每例支架更換3次，遠高于國內(nèi)，其原因可能與CP病因不一致有關(guān)。國外遺傳性占61.5%，引起胰管組織明顯異常的比例達65.0%[7]，因而需要多次支架置入擴張。另一方面國內(nèi)醫(yī)師認為單純擴張狹窄段往往有再狹窄,傾向先放置支架，而支架可以持續(xù)擴張狹窄段胰管，并有利于減壓引流[9],亦有利于再次ERCP取石。其他常見的術(shù)式為胰管狹窄擴張術(shù)及胰管結(jié)石取石術(shù)。胰管狹窄擴張多采用胰管探條及球囊擴張術(shù)。胰管結(jié)石多較堅硬，表面毛糙、鋒利，多采用網(wǎng)籃取石，若結(jié)石過大，可先行體外沖擊波碎石，再行ERCP一次或分次取石，能夠較順利取盡結(jié)石，減輕癥狀[10]。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥有穿孔、出血、急性胰腺炎、胰管支架逆行入胰腺內(nèi)等，尤其是穿孔一直為臨床醫(yī)師所困惑和恐懼。國外報道的ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在1%～15%[11-12]，但穿孔發(fā)生率非常低下，出血發(fā)生率亦僅1.1%。本組患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率達16.7%，高于Taj等[13]報道的1.9%。

總之，針對青少年CP患者，可以與成人CP患者一樣選擇內(nèi)鏡下介入治療，手術(shù)操作成功率高，療效確切，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。由于本研究樣本偏小，選擇ERCP術(shù)時亦多次權(quán)衡利弊，排除了部分胰管擴張不明顯、腹痛經(jīng)內(nèi)科保守治療減輕的患者，故仍需臨床上大樣本、多中心的研究來證實。

[1] Tandon RK，Sato N，Garg PK．Chronic pancreatitis：Asia-Pacific consensus report[J]．J Gastroenterol Hepatol，2002，17(4)：508-518.

[2] Schwarzenberg SJ, Bellin M， Husain SZ,et al. Pediatric Chronic Pancreatitis Is Associated with Genetic Risk Factors and Substantial Disease Burden[J]. Pediatr, 2015,166(4): 890-896.

[3] Sutherland DE, Radosevich DM, Bellin MD，et al. Total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis[J]. J Am Coll Surg, 2012,214(4):409-424.

[4] 李兆申，王偉，廖專，等.青少年慢性胰腺炎的介入治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(4)；242-245.

[5] Aqarwal J，Nageshwar Reddy D,Talukdar R, et al. ERCP in the management of pancreatic diseases in children[J]. Gastrointest Endosc, 2014,79(2):271-278.

[6] Paris C, Bejjani J, Beaunoyer M,et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is useful and safe in children[J]. Pediatr Surg, 2010,45(5):938-942.

[7] Oracz G, Pertkiewicz J, Kierkus J,et al. Efficiency of pancreatic duct stenting therapy in children with chronic pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 2014，80(6):1022-1029.

[8] Otto AK, Neal MD, Slivka AN，et al.An appraisal of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreatico-biliary disease in children: our institutional experience in 231 cases[J]. Surg Endosc, 2011,25(8):2536-2540.

[9] 施新崗,李兆申,許國銘，等.青少年慢性胰腺炎的診斷與治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(3):151-154.

[10] Seven G，Schreiner MA，ROSS AS，et al.Long-term outcomes associated with pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc, 2012,75(5):997-1004.

[11] Troendle DM, Abraham O, Huang R, et al. Factors associated with post-ERCP pancreatitis and the effect of pancreatic duct stenting in a pediatric population[J]. Gastrointest Endosc, 2015,81(6):2470-2475.

[12] Woods KE, Willingham FF. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review[J]. World J Gastrointest Endosc,2010 ,2(5): 165-178.

[13] Taj MA, Leghari A, Qureshi S,et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a therapeutic modality in children and adolescents[J]. J Pak Med Assoc, 2012,62(2):98-101.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.015

323000 浙江麗水，麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科(朱晚林、葉淑芳、葉斌)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(劉楓)

朱晚林，Email:wanlinzhu@sina.com

2015-02-17)