心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白對急性肺栓塞早期預(yù)后評估的價(jià)值

摘要：目的 探討心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）水平對急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）早期預(yù)后的評估價(jià)值。方法 51例急性肺栓塞患者根據(jù)H-FABP測定值分為陽性組21例（H-FABP≥10μg/l）及陰性組30例（H-FABP<10μg/l），分析H-FABP升高對APE患者危險(xiǎn)分層與臨床預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 陽性組中高危9例，中危10例，低危2例，死亡6例。陰性組中高危4例，中危14例，低危12例，死亡2例。兩組比較低血壓、右心室功能不全以及心肌損傷的發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在高危、低危及1月內(nèi)死亡人數(shù)方面相比差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 H-FABP對急性肺栓塞患者的早期預(yù)后判定有著很好的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：急性肺栓塞；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白；預(yù)后

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，其預(yù)后取決于發(fā)病時(shí)的血液動力學(xué)狀態(tài)和并發(fā)癥，合并右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）的患者早期死亡率高達(dá)58%[1]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart type fatty acid binding protein，H-FABP）是一種心肌特異性胞漿蛋白，在心肌細(xì)胞受損時(shí)即刻進(jìn)入血液，有研究表明，其在急性冠脈綜合征的早期診斷方面優(yōu)于肌鈣蛋白（ScTnI，ScTnT）[2]，故在急性肺栓塞領(lǐng)域，越來越多的學(xué)者們開始關(guān)注H-FABP能否作為一種新的生物標(biāo)記物?；诖?，我們對2010年1月～2013年11月入住我院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者進(jìn)行H-FABP定性，研究探討H-FABP在APE患者早期危險(xiǎn)分層的作用和對早期預(yù)后的評估價(jià)值，以便APE患者得到更好的臨床治療，提高生存率和改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年11月入住津市市人民醫(yī)院的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者51例，其中男26例，女25例，年齡（65.86±13.45）歲。所有患者均經(jīng)多層螺旋CT確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動脈綜合征、急性腦血管疾病及左心功能不全的患者。據(jù)血H-FABP測定值將研究對象分為兩組：陽性組（H-FABP≥10μg/l ）21例；陰性組（H-FABP<10μg/l）30例，兩組患者在性別、年齡等方面比較無顯著差別，具有可比性（P>0.05），見表1。參照2008歐洲APE指南[3]的危險(xiǎn)分層，將伴有休克或低血壓的APE定義為高危組，無休克，但有右心功能不全或心肌損傷證據(jù)為中危組，無休克，也無右心功能不全及心肌損傷者為低危組。

1.2方法 ①H-FABP等心肌標(biāo)志物的檢測 患者入院后30min內(nèi)均接受外周血H-FABP檢測，用雙向側(cè)流免疫法測定；同時(shí)檢測患者ScTnI，將ScTnI≥0.1ng/ml認(rèn)為存在心肌損傷；②超聲心動圖 所有患者入院后2h內(nèi)均行超聲心動圖檢查明確是否存在右心功能不全；③所有患者入院后積極治療原發(fā)疾病，絕對臥床休息，吸氧治療同時(shí)給予低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1 次/12h，加用注射用纖溶酶100U，溶于生理鹽水250ml 中靜脈滴注，40滴/min，1 次/d，療程均 7d。監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度，暈厥、休克等臨床表現(xiàn)，并記錄各組1個(gè)月內(nèi)死亡人數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用（x±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床比較 根據(jù)表2示：兩組患者低氧血癥比較無顯著性差異 （P>0.05）；兩組患者在低血壓、右心功能不全及心肌損害方面比較均有顯著性差異（P<0.05）。

2.2兩組患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后比較 根據(jù)表3示：兩組患者在高危、低危的人數(shù)以及1個(gè)月內(nèi)死亡人數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

急性肺栓塞（APE）是較嚴(yán)重的心肺疾病，其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，且住院病死率卻高達(dá)25%～30%。APE因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與多種心肺疾病混淆，漏診率、誤診率高。其預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度、診治及時(shí)與否密切相關(guān)。目前，歐洲心臟病學(xué)會[3]指南建議：根據(jù)是否存在低血壓和休克、右心功能不全及心肌損傷等將肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危和低危；住院或30d內(nèi)死亡率定義為早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，分別為15%，3%～15%和<1%。因此，右心室功能早期判斷在APE患者的顯得至關(guān)重要。目前，超聲心動圖檢查是判斷RVD最敏感有效的方法之一，但大多數(shù)醫(yī)院不具備床邊超聲心動圖檢查的條件，且肥胖、慢性阻塞性肺氣腫，費(fèi)用較高及操作者主觀因素影響等都導(dǎo)致其臨床應(yīng)用的局限性。推薦的標(biāo)志物為ScTnT或ScTnI，具有特異和敏感的顯著優(yōu)點(diǎn)，但需發(fā)病后6～12h才可檢出，持續(xù)時(shí)間不超過3d，且在APE患者中升高程度不太顯著[4]。

心肌細(xì)胞絕大部分的能量供應(yīng)由脂質(zhì)氧化提供，而H-FABP在心肌細(xì)胞不溶性脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)過程中擔(dān)任中心角色，因此，H-FABP的水平對于判定持心肌細(xì)胞穩(wěn)態(tài)非常重要[5]。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，H-FABP迅速從心肌細(xì)胞釋放并立刻進(jìn)入血液循環(huán)，最早90min內(nèi)即可檢出，6h達(dá)到高峰[6]。近期研究表明[2，7]：H-FABP對于診斷心肌損傷有著高度的特異性和敏感性，在急性冠脈綜合征的早期診斷方面優(yōu)于肌鈣蛋白。這與本研究一致：兩組患者低氧血癥的發(fā)生率未見明顯差異（P>0.05）；而H-FABP≥10μg/l組中心肌損傷、低血壓休克以及右心功能不全的發(fā)生率均高于H-FABP<10μg/l組，可見H-FABP水平能敏感的反應(yīng)心肌損傷損害。

急性肺栓塞臨床上表現(xiàn)多樣性，可能無任何癥狀，也可能為心源性休克，后者短期死亡率波動在2%～95%之間，故對于APE的早期風(fēng)險(xiǎn)評估顯得尤其重要[8]。本研究中H-FABP≥10μg/l組中的低?；颊哌h(yuǎn)少于H-FABP<10μg/l組，而高危以及1個(gè)月內(nèi)死亡患者人數(shù)均明顯高于H-FABP<10μg/l，提示早期血清H-FABP指標(biāo)可作為危險(xiǎn)分層和預(yù)測APE近期預(yù)后的指標(biāo)。Kaczyfiska等[9]對77例APE患者研究也有相似的發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果還提示H-FABP在預(yù)測30d預(yù)后和APE相關(guān)病死率方面，比肌鈣蛋白、N末端腦鈉尿肽前體和肌紅蛋白更好。

綜上所述，臨床應(yīng)用H-FABP可以快速區(qū)分出那些需要住院治療的患者，或者那些需要更嚴(yán)密的監(jiān)測病情和更積極的治療措施。H-FABP對于APF患者的危險(xiǎn)分層和短期預(yù)后預(yù)測是一種非常有價(jià)值的生物標(biāo)記物，具有早期、快速。準(zhǔn)確的特性。

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編輯/哈濤