國(guó)人64排螺旋CT在冠心病中診斷價(jià)值的Meta分析

摘要：目的 隨著我國(guó)生活水平的提高，生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率越來(lái)高，嚴(yán)重危害人類健康，其確診的方法為冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)），此法不足之處便是有創(chuàng)、花費(fèi)大。方法 近年來(lái)，64層螺旋CT因其無(wú)創(chuàng)、花費(fèi)小而受到廣泛關(guān)注。本文納入的11篇文獻(xiàn)，對(duì)國(guó)人64排螺旋CT診斷冠心病的研究進(jìn)行Meta分析，為冠心病診斷的新方法應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。數(shù)據(jù)分析采用Meta-disc1.4軟件，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算靈敏性和特異性，建立SROC曲線，最后進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果 64排螺旋CT診斷冠心病的靈敏性和特異性及95%可信區(qū)間分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%。納入文獻(xiàn)具有較好的穩(wěn)定性。結(jié)論 64層螺旋CT對(duì)診斷冠心病是一種較高靈敏度和特異度的檢查方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需要較高質(zhì)量的前瞻性研究。

關(guān)鍵詞：64排螺旋CT； 多層螺旋CT； 冠心?。?系統(tǒng)評(píng)價(jià)

冠心?。╟oronary heart diseasee，CHD）是指由于脂質(zhì)代謝不正常，引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔的狹窄或者阻塞或血流受阻，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的缺血性心臟病，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、不斷提高的居民生活以及不合理的膳食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致我國(guó)冠心病的發(fā)病率和患病率逐年上升，并有呈現(xiàn)年輕化的現(xiàn)象。據(jù)最新資料顯示[1]，我國(guó)心血管病的患病總數(shù)目前已達(dá)2.3億，平均每5個(gè)成年人中就有1人患有心臟疾病，全國(guó)每年有350萬(wàn)患者死于心血管疾病。因此對(duì)于早期診斷冠心病可以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，實(shí)行疾病的二級(jí)預(yù)防，有助于改善患者的生活質(zhì)量。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[2]，但是由于其屬于微創(chuàng)手術(shù)且費(fèi)用不低，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括血管損傷、造影劑過(guò)敏、血管栓塞及感染等。64排螺旋CT于2004年投入臨床應(yīng)用，其又大幅度提高了冠狀動(dòng)脈的時(shí)間分辨率和空間分辨率。本文通過(guò)對(duì)64層螺旋CT與傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈成像的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)該方法在冠心病的診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），萬(wàn)方和維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞分別是64排螺旋CT/多層螺旋CT， 冠狀動(dòng)脈造影，冠心病。其中研究對(duì)象限制為人類試驗(yàn)，時(shí)間限制為2004～2014年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrune協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗(yàn)性研究納入和排除原則。①納入的研究應(yīng)是評(píng)價(jià)64排螺旋CT診斷冠心??；②傳統(tǒng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影為\"金標(biāo)準(zhǔn)\"；③所有納入的文獻(xiàn)相繼進(jìn)行64排螺旋CT和金標(biāo)準(zhǔn)的檢查不應(yīng)超過(guò)2月；④用直接或間接的方法能夠獲得TP、FN、FP 和TN；⑤納入的病例應(yīng)超過(guò)25例；⑥冠心病的診斷（冠狀動(dòng)脈狹窄>50%）。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無(wú)法從文中準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②綜述、講座及會(huì)議文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1. 3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立地按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，制定結(jié)構(gòu)化提取數(shù)據(jù)表，提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年限、真陽(yáng)性值（TP）、真陰性值（TN），假陽(yáng)性值（FP）、假陰性值（FN）、患者數(shù)量、患者平均年齡（最大和最小年齡）以及文獻(xiàn)的質(zhì)量分級(jí)。如果意見(jiàn)不一致，則交由第三個(gè)作者進(jìn)行評(píng)價(jià)確定。評(píng)價(jià)員均為醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)心血管專業(yè)的主治以上醫(yī)師，對(duì)冠心病的影像學(xué)診斷有系統(tǒng)的了解。

1. 4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 該項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣有兩個(gè)研究者參照循證醫(yī)學(xué)教材中證據(jù)水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面①是否為獨(dú)立？②研究對(duì)象的性別、年齡及疾病的嚴(yán)重程度等是否相同？③是否應(yīng)用盲法？④是否能合理的檢查及圖像處理質(zhì)量控制。以上內(nèi)容均是，該文獻(xiàn)的質(zhì)量為A級(jí)，否則文獻(xiàn)的質(zhì)量為B級(jí)。

1. 5 數(shù)據(jù)分析 采用Meta-disc1.4進(jìn)行診斷性試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)χ2檢驗(yàn)和I2結(jié)果，若P<0.1和I2>50%，說(shuō)明納入研究的異質(zhì)性較大，Meta分析應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，Meta分析應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型；然后合并敏感性、特異性以及建立受試者工作特征曲線（SROC）； 最后進(jìn)行敏感性分析，以確定納入研究文獻(xiàn)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2. 1 納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)價(jià) 總共檢索到3494篇文獻(xiàn)，首先排除重復(fù)發(fā)表的217篇文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀摘要后，排除與研究目的無(wú)關(guān)的3051篇文獻(xiàn)；通讀226篇文獻(xiàn)的全文刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)[3～14]。11篇文獻(xiàn)中總共納入研究對(duì)象570人，文獻(xiàn)的時(shí)間來(lái)源為2004～2014年，男性334人，女性211人（除外1篇沒(méi)有具體的男女例數(shù)）。納入的8篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)的的質(zhì)量均為B級(jí)。

2. 2 數(shù)據(jù)分析

2. 2. 1 異質(zhì)性檢驗(yàn)分別對(duì)各個(gè)研究的敏感性和特異度合并分析，X2分別為42.48和67.99，自由度均為7，P均小于0.00001，因此加權(quán)定量合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。64排螺旋CT診斷冠心病的敏感性和特異性的Meta分析圖見(jiàn)圖1，其敏感性和特異性及95%的可信區(qū)間分別0.91（0.89，0.93）（見(jiàn)圖1）和0.95（0.95，0.96）（見(jiàn)圖1） 。其中圖1中圓點(diǎn)分別表示各納入文獻(xiàn)的敏感性和特異性的值，95%的可信區(qū)用直線表示，右下角為Meta分析得出的總的敏感性和特異性及其95%的可信區(qū)間。

繪制受試者工作特征曲線（SROC曲線），通過(guò)Meta-disc1.4計(jì)算曲線下面積，見(jiàn)圖2。曲線下面積為97.9%，Q值為0.9352。8個(gè)點(diǎn)為各研究的敏感性和特異性繪制的散點(diǎn)圖，且最靠近曲線上左上角的一點(diǎn)的坐標(biāo)，即為64排螺旋CT最好的敏感度和特異度位置。

2. 2. 2 敏感性分析Meta分析將每個(gè)研究逐一排除后顯示，其靈敏性和特異性的合并波動(dòng)不明顯，說(shuō)明納入的11篇文獻(xiàn)具有很好的穩(wěn)定性。

3 結(jié)論

64排螺旋CT的問(wèn)世及其臨床應(yīng)用冠心病的無(wú)創(chuàng)檢查獲得開創(chuàng)性的進(jìn)展。與4排和16排螺旋CT比較，由于其球管轉(zhuǎn)速大大加快，探測(cè)器寬度增加，掃描速度得到很大的提高，心臟高分辨率掃描時(shí)間僅需5s左右，空間分辨率達(dá)0.30mm，時(shí)間分辨率44ms，心率的穩(wěn)定性可達(dá)到92%以上，可獲得完整、清晰的三維立體冠狀動(dòng)脈圖像，其不僅對(duì)較大的冠狀動(dòng)脈成像具有優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)端的小分支也可充分顯示，可作為冠心病患者無(wú)創(chuàng)檢查和冠脈支架術(shù)后隨訪手段[3]。由于單個(gè)研究具有樣本量較小，其在病例選擇、研究方法以及統(tǒng)計(jì)方法存在較大的差異，每個(gè)研究的隨機(jī)抽樣誤差不盡相同，各自研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也往往各不相同，由此也就導(dǎo)致其研究結(jié)果互不相同。本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求將文章根據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣對(duì)其進(jìn)行分類，以便增加結(jié)果的可靠度。本文在將所有文獻(xiàn)的匯總加權(quán)特異性以及敏感性的值計(jì)算出來(lái)的同時(shí)，還專門繪制了SROC曲線，因?yàn)镾ROC曲線以及其曲線下面積則不受閥值變化的影響，通過(guò)曲線下面積和圖形可以直接的比較診斷性實(shí)驗(yàn)，以便更好的對(duì)64排CT對(duì)冠心病診斷的價(jià)值進(jìn)行全面的量化分析。另外，本文還對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和異質(zhì)性進(jìn)行了探討，為怎樣提高、改善文章的研究質(zhì)量提供了思路。通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)納入研究存在異質(zhì)性，按照隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)對(duì)敏感性和特異性值及其95%可信區(qū)間進(jìn)行計(jì)算，分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%，Q值為0.9352。我們共納入了8項(xiàng)研究，均為臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示64排螺旋CT對(duì)觀察冠狀動(dòng)脈病變具有較高的敏感度及特異度，其在冠心病的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為一種安全、簡(jiǎn)便、較為可靠的冠脈病變無(wú)創(chuàng)檢查手段，對(duì)冠脈主要血管中重度狹窄、橋血管、開口畸形顯影效果好，對(duì)冠心病有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)鈣化病變?cè)\斷高，可作為冠心病高危人群的一種無(wú)創(chuàng)普查及冠脈支架術(shù)后隨訪的手段。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李福章. 年輕人心臟猝死引起關(guān)注[J]. 家庭醫(yī)學(xué)，2012，12：32.

[2] 葛建兵，黃勝，何伯圣. 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（ 自然科學(xué)版） ，2009，11： 1574-1576 + 1613.

[3] 何憶雯，秦永文，丁仲如. 64排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志，2007，01：10-13.

[4] 李偉，羅學(xué)毛，蘭勇，龍晚生. 64排螺旋CT冠脈成像技術(shù)與常規(guī)冠脈造影對(duì)比研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，02：162-165.

[5] 崔艷，鐘麗華，白露，臧曉鳳，王悅彤，張春玲. 64排螺旋CT冠脈成像與冠脈造影對(duì)冠心病診斷的比較[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，03：245-247.

[6] 王立學(xué). 多層螺旋CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，17：84-86.

[7] 羅貴全，余冬梅，王強(qiáng). 多層螺旋CT與冠脈造影診斷冠心病的對(duì)比分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2013，03：378-379.

[8] 甘銳，余文藝，蘭華. 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的價(jià)值[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2014，03：396-398.

[9] 馬海川，張龍，劉斌. 64排128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與冠狀造影診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的臨床價(jià)值探討[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，01：57-59.

[10] 范吉利，孫步偉，蔣哲. 冠脈CTA與冠脈造影診斷冠心病對(duì)比分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2011，07：911-913.

[11] 趙永霞. 64層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2009，12：1628-1629.

編輯/王海靜