全麻復(fù)合硬膜外麻醉對圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響

摘要：目的 觀察全麻復(fù)合硬膜外麻醉對下腹部手術(shù)圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響。方法 年齡>55歲的下腹部腫瘤手術(shù)患者86例，性別不限。ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)時間120～180min。采用隨機數(shù)字表法，分為觀察組和對照組。觀察組所有患者行硬膜外阻滯成功后進行全身麻醉誘導(dǎo)，采用靜脈咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼3μg·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg·kg-1。麻醉維持采用硬膜外1.0%利多卡因6～10ml·h-1泵注，異丙酚TCI靶控輸注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1泵注，適時追加芬太尼。對照組亦采用上述全身麻醉方式。兩組術(shù)中BIS值維持在40～60。結(jié)果 兩組患者年齡、體重、性別術(shù)前C反應(yīng)蛋白和IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后24h的C反應(yīng)蛋白，IL-6差異較術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 在相同意識深度麻醉下全麻復(fù)合硬膜外麻醉血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中、術(shù)后的炎性反應(yīng)程度較單純?nèi)闉檩p。

關(guān)鍵詞：全麻復(fù)合硬膜外麻醉；下腹部手術(shù)；炎性反應(yīng)

炎性反應(yīng)是機體對外部傷害的積極防御措施，對抵御外部傷害性刺激，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起到重要作用，有利于減輕機體受損程度，并對組織損傷起到修復(fù)作用。但是過度的炎性反應(yīng)常常對機體造成損害，破壞機體的免疫系統(tǒng)，降低機體對傷害性刺激的耐受力。最近的研究表明，過度的炎性反應(yīng)在術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，而且炎性反應(yīng)是阿爾茨海默病的核心病理機制。所以對于有發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病傾向性的易感人群，我們有必要采用合理的麻醉方法來減少炎性反應(yīng)的過度表達。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究取得本院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書。選擇行下腹部手術(shù)的年齡>55歲患者86例（男39例，女47例），年齡60～79歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，既往無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的；聽力及視力障礙者；排除合并有心、肝、腎臟和內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)疾患者，以及術(shù)前使用抗膽堿藥物者。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組（n=43）：觀察組（A組）和對照組（B組）。

1.2方法 全部患者均常規(guī)禁食8h，禁水6h，術(shù)前不給抗膽堿藥物，術(shù)前1d均行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。入室后行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈壓、ECG和SPO2。開放靜脈通路，快速輸入乳酸林格液10ml·kg-1·h-1。觀察組依照手術(shù)部位行硬膜外穿刺置管，成功后給予試驗量2%利多卡因3ml，待出現(xiàn)平面后開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：兩組病例均采用靜脈注射咪唑安定0.05mg· kg-1，芬太尼3μg·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg/kg。待意識消失，肌松完全后插管，行機械通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量8～10ml/kg，頻率 8～12次/min，PETCO2 35～45mmHg。術(shù)中維持按照BIS范圍（40～60）靶控調(diào)節(jié)異丙酚輸注量，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，利多卡因6～10ml/h微量泵硬膜外泵入，并適時追加芬太尼及維庫溴銨。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓20%，心率低于70bpm給予麻黃素10mg，心率大于70bpm者給予去甲腎上腺素4μg。手術(shù)結(jié)束前約30min時硬膜外給予嗎啡2mg， 縫合皮膚時停止靜脈藥物。兩組患者術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者基礎(chǔ)和誘導(dǎo)后的循環(huán)指標(biāo)。于誘導(dǎo)前、腹膜縫合前及術(shù)后24h經(jīng)頸內(nèi)靜脈采取血標(biāo)本，測定血清C反應(yīng)蛋白和IL-6。觀察并記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 全部資料采用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重，手術(shù)時間等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組麻醉維持期間血壓、心率下降與誘導(dǎo)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）見表2。兩組麻醉維持期間血壓，心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組患者術(shù)前，術(shù)中的C反應(yīng)蛋白及IL-6無差異（P>0.05），術(shù)后24h差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均蘇醒完全且鎮(zhèn)痛完善，兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

炎性反應(yīng)是機體對外來傷害做出的積極防御，具有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，修復(fù)機體損傷組織的作用，在機體的免疫防御中其到舉足輕重的作用。但是，過度的炎性反應(yīng)對機體卻是一種損傷，常造成機體免疫系統(tǒng)防御功能下降，影響組織修復(fù)。近年來的研究表明，炎性反應(yīng)還是術(shù)后認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)。常因為外周過度炎性反應(yīng)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)海馬功能的損傷，出現(xiàn)上述情況[1，2]，這對于腫瘤患者來說可能是更大的打擊。所以本研究為避免其他因素的干擾，入選病例均為下腹部腫瘤，觀察全麻復(fù)合硬膜外對下腹部腫瘤手術(shù)炎性反應(yīng)的影響。

單純?nèi)砺樽黼m然可以保證充分的氧供給，可以較好的抑制迷走反射，較好的阻斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、克服單純硬膜外麻醉肌松效果差等因素。但是全身麻醉亦有自身的不足，如不能有效地抑制插管反射，阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向中樞系統(tǒng)投射，進而興奮交感--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加[3]。表現(xiàn)為術(shù)中探查，腹腔沖洗時血壓升高，心率加快，血糖升高，氧耗量增加，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易形成血栓等。對合并有心臟疾患的患者，常導(dǎo)致心肌缺血缺氧。此外腹部手術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)后胸腹壁肌肉活動受限制，鎮(zhèn)痛不全，呼吸淺快，不能有效地排出呼吸道內(nèi)的分泌物，加之臥床常導(dǎo)致肺部墜積性肺炎的發(fā)生。不但增加了病程，而且術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以有效的發(fā)揮硬膜外麻醉阻滯傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的投射，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，減少應(yīng)激反應(yīng)造成的高代謝狀態(tài)。減少機體代謝率[4]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉還可以有效地降低前后負(fù)荷，增加心肌氧供，減少氧耗，維持心肌的血氧平衡。而且，麻醉結(jié)束后還可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這也減少了全身的氧耗及代謝。這些優(yōu)勢有利于減少應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。提高了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后恢復(fù)。

C反應(yīng)蛋白和是炎癥反應(yīng)的重要的指標(biāo)之一。當(dāng)機體處于感染、外傷、炎癥病變時，過度表達，是反應(yīng)炎癥的非特異性的敏感指標(biāo)。IL-6是多功能炎性細(xì)胞因子，是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，在炎癥反應(yīng)中起重要作用。作為抗炎細(xì)胞因子和遠(yuǎn)期細(xì)胞因子可平衡前炎癥細(xì)胞因子及早期細(xì)胞因子的損傷效應(yīng)，起到一定的保護作用。IL-6隨著發(fā)育而在神經(jīng)系統(tǒng)中表達，正常成年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)較難檢測出IL-6的表達水平，但在病態(tài)下它可以強烈表達，膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)元，內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生IL-6和。在炎癥、感染等情況下，血液中IL-6的含量會有不同程度上升。在動物和人體試驗中均已證實IL-6是急性期引起全身炎性反應(yīng)的主要因子[5，6]。我們在實驗中也觀察到，復(fù)合麻醉術(shù)中的C反應(yīng)蛋白和IL-6濃度較單純?nèi)榻M低，但是兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)差異。全麻復(fù)合硬膜外麻醉組術(shù)后C反應(yīng)蛋白和IL-6較單純?nèi)榻M為低，主要是因為炎性反應(yīng)在術(shù)后24h達到高峰。這也說明全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以有效的抑制術(shù)后炎性反應(yīng)。

4 結(jié)論

在相同意識深度麻醉下全麻復(fù)合硬膜外麻醉血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中、術(shù)后的炎性反應(yīng)程度較單純?nèi)闉檩p。

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編輯/哈濤