影響出入量準(zhǔn)確記錄的因素及改進(jìn)措施

摘要：目的 入量是指進(jìn)入患者體內(nèi)的食物、藥物及補(bǔ)充的各種營(yíng)養(yǎng)液所含的水量及三大物質(zhì)在生物氧化過(guò)程中所產(chǎn)生的水的含量。方法 肉眼可觀察并通過(guò)評(píng)估量具進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量的入量主要包括：①固體食物含水量：用標(biāo)準(zhǔn)秤取得食物重要，參考食物含水量表即得固體食物含水量。②飲水或飲料量記錄：用具有容量刻度標(biāo)記的專用量具測(cè)量患者體內(nèi)的水量或飲料量。③輸液、輸血、靜脈或腸道營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的輸液輸注量。④各種口服水劑藥物、肌注或皮下注射的各種藥物液體含量等。結(jié)果 仍有很大一部分出入量未被準(zhǔn)確記錄。結(jié)論 通過(guò)提出改進(jìn)措施，對(duì)正確記錄出入量提供了幫助與支持。

關(guān)鍵詞：出入量；患者；因素；改進(jìn)措施

1出入量的意義

出量是患者機(jī)體內(nèi)失水量，包括隱性失水量和顯性失水量。在臨床中，大多數(shù)護(hù)理人員在記錄出量時(shí)忽略了隱性失水量。隱性失水量主要包括皮膚蒸發(fā)與呼吸時(shí)的失水，一般不被肉眼察覺，也稱無(wú)形失水。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，無(wú)形失水每天約850ml[1]，此外體溫每升高1度，皮膚蒸發(fā)增加3～5ml/kg體重。大量出汗?jié)裢敢惶滓路烙?jì)丟失1000ml體液。氣管切開后，呼吸道蒸發(fā)量是正常的2～3倍，24h失水約800～1200ml。

眾所周知體液是人體的重要體液組成部分。正常人體的體液總量總是保持在一個(gè)相對(duì)恒定的水平上，過(guò)多攝入或丟失均可造成一系列病理反應(yīng)，導(dǎo)致疾病或加重疾病的發(fā)展。當(dāng)患者出現(xiàn)休克、失血過(guò)多、大手術(shù)后、大面積燒傷或患者有嚴(yán)重的心肝腎等疾病時(shí)，可出現(xiàn)體液平衡紊亂。正確記錄出入量，不僅為臨床協(xié)助診斷提供重要依據(jù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。總之，詳細(xì)而準(zhǔn)確的記錄出入量對(duì)了解病情、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療具有很重要的意義，是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志之一[3]?，F(xiàn)將臨床工作中遇到的影響液體出入量準(zhǔn)確記錄的因素及改進(jìn)措施，報(bào)告如下。

2出入量的影響因素

2.1主要因素

2.1.1護(hù)士方面 ①認(rèn)識(shí)不足，法律意識(shí)欠缺部分護(hù)士對(duì)出入量記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，大多依賴患者和家屬供給資料且未能正確掌握記錄方法。此外部分護(hù)士對(duì)護(hù)理文書書寫存在疏忽大意現(xiàn)象，沒有意識(shí)到文書的客觀真實(shí)準(zhǔn)確可靠的法律效力，在出入量記錄上也存在此種現(xiàn)象。②）對(duì)患者及其家屬宣教不到位：出入量的記錄來(lái)源大部分依靠患者及家屬提供，護(hù)士宣教不到位甚至未宣教，導(dǎo)致患者及家屬不能正確記錄或?qū)ε阕o(hù)交代不清楚，而致錯(cuò)記、漏記。還有的認(rèn)為排泄物很臟，甚至不愿參與此項(xiàng)工作。這些都是由于護(hù)士宣教不到位，使患者及家屬?zèng)]有認(rèn)識(shí)到記錄的重要性而產(chǎn)生的。③記錄及交接班不詳細(xì)：護(hù)理人員忙于日?；颊叩闹委熀妥o(hù)理，主動(dòng)巡視記錄性欠缺。臨床工作中任務(wù)繁重且護(hù)理人員相對(duì)較少，難以做到及時(shí)記錄或者是輸液卡上輸液量已統(tǒng)計(jì)卻未及時(shí)簽名導(dǎo)致下一班人員重復(fù)記錄。此外夜班護(hù)士工作量大且身心疲憊易產(chǎn)生記錄、統(tǒng)計(jì)誤差。④護(hù)士對(duì)出入量的知識(shí)缺乏，對(duì)患者和家屬宣教部到位：部分護(hù)士，尤其是剛工作的年輕護(hù)士缺乏對(duì)出入量知識(shí)的掌握和了解，以至于在臨床工作中無(wú)法對(duì)記錄出入量的患者和家屬進(jìn)行有效的宣教和溝通。

2.1.2患者和家屬方面 ①患者及家屬配合欠缺：臨床上存在未解入指定的容器的現(xiàn)象。另外還存在患者和家屬只重視輸液治療而對(duì)記錄出入量不重視的現(xiàn)象。當(dāng)護(hù)士統(tǒng)計(jì)時(shí)無(wú)具體數(shù)據(jù)匯報(bào)，于是瞎編亂造，應(yīng)付了事。②記錄的連續(xù)性差：部分患者由于家屬輪班照顧，因此患者的出入量未能得到連續(xù)記錄。此種情況使得護(hù)士的出入量統(tǒng)計(jì)工作易產(chǎn)生一定誤差。③患者和家屬覺得排泄物臟不愿意記錄。④疾病的影響：如尿失禁、出汗、深而快的呼吸、發(fā)熱、氣管切開等均使呼吸道失水相應(yīng)增加。另外臨床上還會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的嘔吐，腹瀉。

2.2其他因素材料方面

2.2.1容器不準(zhǔn)確 臨床上常使用的一次性尿袋和引流袋或尿壺雖然標(biāo)有刻度，但是實(shí)際容量與引流袋所指刻度的量存在較大差異，有時(shí)誤差可高達(dá)10%。

此外患者飲水用的水杯，大多數(shù)都有刻度，但大多數(shù)因生產(chǎn)廠家不同或杯身設(shè)計(jì)的因素（環(huán)形、柱形、彎行等）而刻度標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一、不準(zhǔn)確，造成飲水量評(píng)估不準(zhǔn)確。

2.2.2缺乏統(tǒng)一的出入量記錄表格 ①危重患者出入量記錄表格不合理。臨床使用的護(hù)理文書只有入量和出量?jī)蓹?，靜脈用藥時(shí)護(hù)理人員根據(jù)用藥的時(shí)間記錄液體入量，不利于隨時(shí)觀察出入量的動(dòng)態(tài)變化，也影響總量的準(zhǔn)確性及護(hù)理人員反復(fù)核算的工作量。②一般患者出入量記錄表過(guò)于粗糙，只有總的飲食量，沒有具體量。

2.2.3缺乏統(tǒng)一的食物換算表 護(hù)理人員往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)估計(jì)出入量，有時(shí)只算固體量未換算成液體量，造成很大的誤差。

3改進(jìn)措施

3.1通過(guò)開展出入量相關(guān)知識(shí)的講座和培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)出入量重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)正確的計(jì)算方法。主動(dòng)掌握患者的攝入，排出情況，幫助其加強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)法律意識(shí)。具體方法是：①每周晨會(huì)提問(wèn)并學(xué)習(xí)出入量方面的知識(shí)。②年輕的同志多向老同志學(xué)習(xí)。③自己通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，書籍學(xué)習(xí)有關(guān)出入量方面的知識(shí)。④加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士責(zé)任心。⑤由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者宣教、記錄。⑥護(hù)士長(zhǎng)定期檢查，并納入績(jī)效考核

3.2加強(qiáng)對(duì)患者及其陪護(hù)的健康教育及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)普及，使其意識(shí)到出入量準(zhǔn)確記錄對(duì)于患者康復(fù)的重要意義。此外應(yīng)做好對(duì)患者及其家屬的指導(dǎo)工作，使其在正確的位置.合適的時(shí)間做到準(zhǔn)確的記錄。

3.3使用標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量工具、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)配合出入量的準(zhǔn)確記錄。此外引流袋如有漏滴現(xiàn)象要及時(shí)更換，每次倒液后要及時(shí)關(guān)閉開關(guān)。具體方法是：①采用規(guī)范的出入量記錄表，制定詳盡的食物換算表。②飲食采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的電子稱稱重，食物換算表?yè)Q算，飲水給予統(tǒng)一有刻度的水杯和50ml注射器。③在日常工作中摒棄將一次性引流袋及負(fù)壓引流球作為計(jì)量工具的不良習(xí)慣，使用有標(biāo)準(zhǔn)刻度的量杯或量桶以準(zhǔn)確測(cè)量出量。小便給予統(tǒng)一的刻度清晰的量筒測(cè)量，臥床不起的給予尿壺、便盆或自制的小便收集器后再用量筒測(cè)量。④大便的測(cè)量：臥床不起給予便盆或尿墊上稱重，腹瀉給予肛門袋收集稱重，根據(jù)大便含水量計(jì)算。大便自理的患者可以給予自制的一次性大便袋收集稱重。⑤制定統(tǒng)一的食物換算表，并嚴(yán)格按照換算表?yè)Q算統(tǒng)計(jì)患者日常的入量。懸掛統(tǒng)一的出入量記錄卡于患者床尾并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄，每班測(cè)量。

3.4對(duì)于特殊病情的患者應(yīng)詳盡測(cè)量記錄，如氣切的患者和使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估氣管切開后，呼吸道蒸發(fā)量和呼吸機(jī)濕化液的消耗量。

患者出入量統(tǒng)計(jì)是一項(xiàng)繁瑣而易被忽視的工作，但是不可否認(rèn)的此項(xiàng)工作在患者日常治療中的重要作用。只有提高護(hù)士、患者及其陪護(hù)對(duì)此項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)一的方法才能從根本上做好這項(xiàng)工作。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙敬茹.提高液體出入量記錄的準(zhǔn)確性[M].醫(yī)療裝備，2011.10.

[2]甘蘭君.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，1991：237.

[3]張威.出入量記錄量中的計(jì)算誤差及糾正[M].醫(yī)療裝備，2010，08.

編輯/王海靜