頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究

摘要：目的 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈硬化性狹窄引起的缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用，探討其防治措施。方法 回顧性分析青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科自2009年至今收治的因嚴(yán)重頸動(dòng)脈硬化性狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的20例患者臨床的臨床資料。結(jié)果 本組中20例患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，20例患者的均采用外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。術(shù)后輕度神經(jīng)損傷1例，占5%；1例于術(shù)后3d出現(xiàn)偏癱，占5%；全組無(wú)圍術(shù)期死亡病例。臨床隨訪16例，隨訪率為80%，平均隨訪（12±4）月。術(shù)后患者腦缺血癥狀消失或明顯改善14例，占70%；癥狀改善、好轉(zhuǎn)者3例，占15%；術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)生1例（均<50%），占5%。結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效肯定，遠(yuǎn)期癥狀性再狹窄未見(jiàn)發(fā)生，適合狹窄程度超過(guò)50%有癥狀的患者及狹窄程度在70% ～ 99%的近6 個(gè)月有短暫腦缺血發(fā)作或缺血發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄患者。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈狹窄；動(dòng)脈粥樣硬化；腦卒中；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

從20世紀(jì)起，美國(guó)就已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施CEA，迄今已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展歷史。1856年，Savory在尸體解剖時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)腦中風(fēng)患者一側(cè)肢體偏癱，而其對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈呈閉死狀態(tài)。因此，他聯(lián)想到腦中風(fēng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的阻塞可能有關(guān)，在這一推測(cè)公布后，接著通過(guò)大量的尸體解剖證實(shí)，腦中風(fēng)和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞有關(guān)。1927年，通過(guò)血管造影發(fā)現(xiàn)一些顱內(nèi)沒(méi)有問(wèn)題的腦中風(fēng)患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，從而得出了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能引發(fā)腦中風(fēng)發(fā)生的因果關(guān)系。1953年，心外科醫(yī)生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手術(shù)，但這一例患者術(shù)后情況未見(jiàn)報(bào)道。1954年，Eastcott為一例反復(fù)發(fā)生一過(guò)性腦中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack，TIA）的患者檢查，發(fā)現(xiàn)其一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生了閉死，于是為患者實(shí)施了CEA手術(shù)，癥狀得到了顯著緩解。但CEA手術(shù)要求條件非常高，風(fēng)險(xiǎn)性大，所以該技術(shù)未得到廣泛推廣。

1968年后，美國(guó)開(kāi)始大范圍實(shí)施CEA手術(shù)。與手術(shù)量逐漸增加對(duì)應(yīng)的，美國(guó)腦中風(fēng)患者的死亡率逐漸降低。1990年～1998年，手術(shù)量持續(xù)大量增加。一些患者并不必要采用CEA，但卻接受了這項(xiàng)有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。為此美國(guó)組織了上萬(wàn)名志愿者進(jìn)行了3組大型醫(yī)學(xué)調(diào)查：對(duì)具有頸動(dòng)脈狹窄、但未發(fā)生腦中風(fēng)癥狀的患者，對(duì)照了接受和不接受CEA手術(shù)后病情的發(fā)展差別，結(jié)果證實(shí)：CEA手術(shù)加上藥物可減少一過(guò)性腦中風(fēng)及致死性、非致死性腦中風(fēng)的發(fā)生。

1998年后，美國(guó)開(kāi)始對(duì)CEA的手術(shù)條件、手術(shù)指證、醫(yī)生技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)不必要手術(shù)的實(shí)施與管理。2004年以來(lái)美國(guó)實(shí)施CEA手術(shù)避免了約11萬(wàn)例卒中的發(fā)生，迄今手術(shù)量已經(jīng)超過(guò)100萬(wàn)例。

在開(kāi)展CEA的國(guó)家，幾十年經(jīng)過(guò)多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了CEA手術(shù)的安全性和有效性。代表性的有\(zhòng)"北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）[1]\"、\"歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（European Carotid Surgery Trial， ECST）[2，3]\"\"及退伍軍人管理局癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（Veterans Administration Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial， VASCET）[4]\"等。

我院心胸血管外科自2009年至今收治的因頸動(dòng)脈硬化性狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的20例患者，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男12例、女8例，年齡39～65歲、平均52歲，入院前6個(gè)月內(nèi)短暫腦缺血發(fā)作（TIA）10例，其中一過(guò)性黑蒙9例，頭暈1例。20例均無(wú)腦梗死病史，10例有吸煙史，8例伴有高血壓，7例伴有高脂血癥。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行頸部血管多普勒超聲、CTA檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄。狹窄程度均大于50%。

1.3 手術(shù)適應(yīng)癥 對(duì)于近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%）患者，推薦行CEA。最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（50%～69%）患者，可行CEA，但需考慮患者的特殊情況，如年齡、性別、并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。

1.4 麻醉方式 20例患者采用經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中應(yīng)用誘導(dǎo)性高血壓增加局部腦血流量和提高頸動(dòng)脈殘端壓力。

1.5 手術(shù)方法 患者仰臥位，頭部過(guò)伸并向手術(shù)切口對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，肩下方墊海綿墊使頭后仰，取右側(cè)乳突至右胸鎖關(guān)節(jié)沿胸鎖乳突肌前緣切口，解剖游離右頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、勁外動(dòng)脈。全身肝素化，并請(qǐng)麻醉師提升血壓，收縮壓達(dá)150mmHg，分別于遠(yuǎn)心端阻斷頸內(nèi)、勁外動(dòng)脈，于近心端阻斷頸總動(dòng)脈。于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉起始部切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，病理如上述，采取外翻法仔細(xì)剝脫形成斑塊的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜，用肝素鹽水反復(fù)沖洗血管腔內(nèi)，用5-0 prolene線連續(xù)縫合行頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合，打結(jié)前首先放開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷鉗，與吻合口處排氣，而后在開(kāi)放勁外動(dòng)脈，最后開(kāi)放頸總動(dòng)脈，打結(jié)后查頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)良好。請(qǐng)麻醉醫(yī)師控制血壓，收縮壓降至120mmHg。仔細(xì)止血并放置生物可吸收蛋白膜。于切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，經(jīng)皮另戳空引出固定，縫合切口。術(shù)中出血300ml，輸入液體1950ml，未輸血，剝下內(nèi)膜送病檢。術(shù)中麻醉平穩(wěn)、麻醉效果滿意，患者安返病房。

2 結(jié)果

5例術(shù)后出現(xiàn)輕度血腫，未做特殊處理；16例復(fù)查頸部多普勒超聲，提示頸動(dòng)脈血量較術(shù)前明顯增加；1例手術(shù)部位再狹窄，狹窄度小于20%，患者無(wú)TIA癥狀，未作特殊處理。

3 討論

3.1 頸動(dòng)脈狹窄的危害 主要引起兩方面腦損害，①腦供血減少；②腦栓塞。CEA手術(shù)是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化斑塊，既解除了狹窄又消除了腦栓子的來(lái)源。

3.2 手術(shù)指征 CEA的手術(shù)指征取決于患者的臨床表現(xiàn)和病變特征。TIA是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除的最佳適應(yīng)證。資料表明，首次發(fā)作TIA后，若不經(jīng)正規(guī)治療，在此后的3～4年內(nèi)約有20%～45%發(fā)展成為完全性卒中，而CEA可使發(fā)生率降至3%～4%。除TIA以外，已經(jīng)發(fā)生卒中的患者，如果檢查證實(shí)有頸動(dòng)脈狹窄，也應(yīng)考慮手術(shù)。研究表明：頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中患者在首次發(fā)病后2年內(nèi)，60%復(fù)發(fā)；50%的死于一次或多次復(fù)發(fā)。顱外頸動(dòng)脈所致的缺血性卒中，每年復(fù)發(fā)率5%～20%，5年達(dá)到50%。如首次卒中后采取CEA治療，可使年復(fù)發(fā)率降至2%。勁動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫的目的不是改善已有的功能障礙，而是防止再次發(fā)生卒中。非致殘性卒中患者早期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后1、2、5年Kaplan-Meier（乘積極限法）生存率分別是96%、91%、86%，且年齡在80以上也可行手術(shù)。

3.3 CEA手術(shù)特點(diǎn) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可改善因頸動(dòng)脈狹窄所至腦缺血引起的癥狀；減少缺血性腦卒中的發(fā)病率與復(fù)發(fā)率，減輕腦損傷。CEA手術(shù)本身也存在一定并發(fā)癥，但對(duì)缺血性腦血管病的治療及預(yù)防缺血性腦卒中，效果還是滿意的。CEA是預(yù)防缺血性腦卒中的最常見(jiàn)手術(shù)方式[5]。CEA手術(shù)的安全性一直是外科醫(yī)生所關(guān)注的焦點(diǎn)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)要求癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期病死率控制在6%以下，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期卒中病死率應(yīng)控制在3%以下[6]。

3.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 從本組患者的結(jié)果得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

3.4.1 充分的術(shù)前評(píng)估 ①神經(jīng)系統(tǒng)的臨床評(píng)估：包括是否需要外科干預(yù)、癥狀是否由頸動(dòng)脈狹窄引起、頸動(dòng)脈狹窄程度；②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：包括是否能耐受外科干預(yù)及全身臟器功能的評(píng)估；③手術(shù)方式的評(píng)估：包括如何進(jìn)行外科干預(yù)；④手術(shù)路徑的評(píng)估：包括顱外頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度的評(píng)估，顱內(nèi)頸動(dòng)脈及腦血管功能的評(píng)估。

3.4.2 選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù) 只要術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血壓變化，做好腦保護(hù)，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞也不能成為CEA的禁忌證。

3.4.3 CEA特別適合不宜行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的情況 ①入路相關(guān)因素：Ⅲ型主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓嚴(yán)重潰瘍型動(dòng)脈硬化，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲成角；②病變相關(guān)因素：大量血栓、嚴(yán)重環(huán)形鈣化，嚴(yán)重狹窄及接近閉塞的狹窄；③存在血管造影禁忌：如造影劑過(guò)敏慢性腎功能不全。

3.4.4 不適合行CEA的情況 ①頸部相關(guān)因素：同側(cè)頸部有放療史，對(duì)側(cè)聲帶麻痹，已行氣管切開(kāi)；②CEA術(shù)后再狹窄，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病變低于鎖骨；③合并其他內(nèi)科疾?。?w內(nèi)需行心臟開(kāi)放手術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛，6個(gè)月內(nèi)有心梗史，充血性心力衰竭，難以控制的高血壓、糖尿病。

3.4.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 早期實(shí)施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但急性期行CEA易導(dǎo)致出血性腦卒中，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議急診CEA。一般認(rèn)為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6w后手術(shù)較為安全。TIA發(fā)作后2w內(nèi)手術(shù)并不增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于癥狀性不穩(wěn)定斑塊推薦選擇于2w內(nèi)手術(shù)。

3.4.6 選擇合理的麻醉方式及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù) 頸叢神經(jīng)阻滯麻醉有縮短手術(shù)時(shí)間、腦卒中及心臟病的發(fā)生率小、圍手術(shù)期高血壓發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但也可能存在阻滯不完全、部分患者不能耐受、病情復(fù)雜時(shí)不能滿足手術(shù)需要、手術(shù)出現(xiàn)意外時(shí)處理難度增加等不足。氣管插管的靜吸復(fù)合麻醉仍是頸動(dòng)脈手術(shù)時(shí)首選麻醉方式[7]。

3.4.7 術(shù)后處理 ①血壓的控制：控制收縮壓在110mmHg～130mmHg；②血糖的控制：術(shù)后血糖控制在6.0mmol/L～11.0 mmol/L[8]；③血脂的控制：CEA 圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療，可以使圍手術(shù)期卒中減少3倍，圍手術(shù)期死亡減少5 倍[9]，術(shù)后給予降脂藥物；④創(chuàng)面血小板聚集的控制：阿司匹林和氯吡格雷都能夠使得CEA 后患者血小板聚集減少，使圍術(shù)期微血栓發(fā)生率減少。根據(jù)APTT 監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇阿司匹林。

總之，CEA術(shù)后并發(fā)癥的處理多數(shù)需要緊急和正確的處理，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。只要做好預(yù)防工作，提前采取有效措施，最大限度避免并發(fā)癥發(fā)生就能改善患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]NASCET Collaborators.Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis[J]. N Engl J Med， 1991，325： 445-453.

[2]European Carotid Surgery Trialists'Collaborative Group. Randomised Trial of Endarterectomy for Recently Symptomatic Carotid Stenosis： Final Results of the MRC European Carotid Surgery Trial （ECST）[J].Lancet. 1998； 351： 1379-1387.

[3] Rothwell PM， Gutnikov SA， Warlow CP.Reanalysis of the Final Results of the European Carotid Surgery Trial[J]. Stroke，2003， 34： 514-523.

[4] Mayberg MR， Wilson SE， Yatsu F，et al.Carotid Endarterectomy and Prevention of Cerebral Ischemia in Symptomatic Carotid Stenosis， Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group[J].JAMA， 1991， 266（23）： 3289-3294.

[5]Halliday A，Harrison M，Hayter E，et al.10-year stroke preventionafter successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis（ ACST-1） ： a multicentre randomized trial [J]. Lancet，2010，376（ 9746） ： 1074-1084.

[6]Biler J，F(xiàn)einbery WM，Castaldo JE，et al. Guidelines for carotidendarteretomy： a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council，American Heart Association[J]. Circulation，1998，97（ 5） ： 501-509.

[7]Bodenham AR，Howell SJ. General anaesthesia vs local anaesthesia：an ongoing story [J]. Br J Anaesth，2009，103（ 6） ： 785-789.

[8]劉超. 糖尿病圍手術(shù)期處理的要點(diǎn)及意義[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2008， 28（ 4） ： 253-256.

[9]Perler BA.The effect of statin medicationgs on perioperative and longterm outcomes following carotid endarterectomy or stenting[J]. Semin Vasc Surg，2007，20（4） ：252-258.

編輯/成森