超聲法評價右頸內(nèi)靜脈走向的體表搏動目測法的準確性

摘要：目的 應(yīng)用超聲技術(shù)評價右頸內(nèi)靜脈走向的體表搏動目測法的準確性。方法 選擇2012年～2013年手術(shù)患者64例，首先在自主呼吸下目測右頸內(nèi)靜脈搏動然后用標記筆描繪頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并標記擬穿刺點，然后使用超聲頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并驗證擬穿刺點的位置，測量擬穿刺點距離超聲引導(dǎo)下穿刺點（頸內(nèi)靜脈投影的體表中心）的距離；在氣管插管后機械通氣的狀態(tài)下重復(fù)上述測量。結(jié)果 平臥清醒下目測法與超聲下靜脈走向?qū)Ρ龋浩脚P清醒下目測法與B超可視靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%，自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm。給肌松藥氣管插管后，目測法與B超可視下頸內(nèi)靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm。提示大部分患者能準確目測頸靜脈搏動及其走向，且穿刺均成功，而機械通氣狀態(tài)下目測法的準確性更高，但是如果患者無法目測到頸內(nèi)靜脈搏動，必須改用其他方法行靜脈穿刺。結(jié)論 目測頸內(nèi)靜脈搏動法不能完全準確的定位頸內(nèi)靜脈穿刺點，但是在能夠觀察到頸內(nèi)靜脈搏動時目測法是一種相對簡便和準確的方法。

關(guān)鍵詞：目測頸內(nèi)靜脈搏動點；超聲檢查；頸內(nèi)靜脈穿刺置管；成功率

頸內(nèi)靜脈穿刺的定位方法有很多，根據(jù)解剖標志定位的方法最為常用[1]，但是在日常工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的頸內(nèi)靜脈是有搏動的，并且搏動是可以看見的。頸內(nèi)靜脈血管粗大，血流豐富，離心臟近，心臟的跳動對血液規(guī)律地抽吸，使得頸靜脈血管管徑規(guī)律地變化，使得體表皮膚規(guī)律地凹陷、突起即頸內(nèi)靜脈搏動。其搏動性質(zhì)較溫，較彌散，僅為可視搏動，觸之無跳動感（區(qū)分動脈），臨床上，可視者較多見，且其走向與真實情況基本一致，而在機械通氣尤其是在給予一定呼氣末正壓的情況下，更容易觀察到頸內(nèi)靜脈的搏動[2]，所以在超聲技術(shù)尚未普及之前筆者常用目測頸內(nèi)靜脈搏動的定位方法穿刺。而近年來隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展和完善，超聲定位穿刺技術(shù)成為臨床深靜脈穿刺的核心技術(shù)[3]，其優(yōu)勢在于不僅能夠顯示穿刺部位動靜脈的內(nèi)徑和位置關(guān)系還能夠顯示動靜脈的走向[4]，不僅提高穿刺的成功率而且能夠減少穿刺經(jīng)驗不足的操作者引起并發(fā)癥的幾率[5]。

本研究比較目測頸內(nèi)靜脈搏動點法和超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的效果，探討目測體表搏動法的準確性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2012年～2013年行插管全麻手術(shù)有頸內(nèi)靜脈穿刺指征的患者，男30例，女34例。年齡20～91歲。所有患者頸部穿刺位無感染，無皮損、皮膚病和凝血功能異常等疾病。

1.2 儀器 我科用sonosite彩超，探頭頻率6MHz～13MHz。

1.3 方法 患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，首先在自主呼吸下令患者頭偏向左側(cè)30°，目測右頸內(nèi)靜脈搏動然后用標記筆描繪頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并標記擬穿刺點，然后使用超聲驗證頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并驗證擬穿刺點的位置，測量擬穿刺點距離超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)穿刺點（頸內(nèi)靜脈投影的體表中心）的距離；然后插管全麻后將患者頭部偏向左側(cè)30°，首先目測頸內(nèi)靜脈的走向然后標記擬穿刺點，然后使用超聲驗證頸內(nèi)靜脈的走向和超聲引導(dǎo)下穿刺點和擬穿刺點之間的距離。

1.4 觀察指標 分別在自主呼吸和機械通氣狀態(tài)下測量目測法距離超聲引導(dǎo)下靜脈邊緣的距離，兩條線吻合偏移≤0.3cm完全一致，0.3cm<偏移≤0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致，測量測量目測法距離超聲引導(dǎo)下穿刺點之間的距離。

1.5 統(tǒng)計方法 使用SPSS18.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組建計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

平臥清醒下目測法與B超可視靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%（兩條線吻合偏移<0.3cm完全一致，0.3cm<偏移<0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致），自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm。

給肌松藥氣管插管后，目測法與B超可視下頸內(nèi)靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm，見表1。

由表可知，與自主呼吸狀態(tài)下相比，機械通氣狀態(tài)下目測法的準確率（包括完全一致率和基本一致率）顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目測法在機械通氣狀態(tài)下穿刺點定位距離靶點（中心靜脈中心）的距離顯著小于自主呼吸狀態(tài)下的距離且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

在使用超聲定位技術(shù)之前，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)目測頸內(nèi)靜脈搏動的方法是一種切實可行的簡便方法，本研究使用超聲定位技術(shù)目測頸內(nèi)靜脈搏動法的準確性進行了評價[6]。

目測頸內(nèi)靜脈搏動的方法很少有文獻對其進行詳細的描述，但是在臨床實踐的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)這種方法簡單實用；但是應(yīng)注意靜脈的可視搏動與動脈可以觸及的搏動不同，而對于難以觀察到頸內(nèi)靜脈搏動的患者，全麻插管后有可能會觀察到頸內(nèi)靜脈的搏動，可能與運用肌松藥后肌肉松弛和機械通氣對循環(huán)的影響相關(guān)[7]。為了避免頭部轉(zhuǎn)動角度不同對于頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑和位置的影響，我們在實驗的過程中均保證患者的頭部偏向左側(cè)30°，在麻醉后機械通氣的狀態(tài)下也將患者的頭部用棉墊調(diào)整至左偏30°[8]。

該結(jié)果發(fā)現(xiàn)與自主呼吸時相比，機械通氣的狀態(tài)下頸內(nèi)靜脈特有的彌散而溫和的搏動更容易被觀察到，其中機械通氣狀態(tài)下完全一致率高達90.9%，自主呼吸時目測法與超聲法穿刺點距離為（0.44±0.32）cm，機械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm。可見目測頸內(nèi)靜脈波動的方法具有一定的準確性。這可能是因為在插管全麻后，特別是在給予肌松藥之后，頸部肌肉松弛，對頸內(nèi)靜脈搏動的干擾少，搏動更易傳導(dǎo)到體表皮膚，可視率較清醒時肌肉緊張時高，插管全麻后機械通氣可以通過調(diào)節(jié)呼氣末正壓改善頸內(nèi)靜脈的充盈度， 而在穿刺時應(yīng)對準頸內(nèi)靜脈走向，杜絕過力按壓頸部皮膚，進針1～2cm往往回抽見血，對于頸內(nèi)靜脈搏動不明顯的患者應(yīng)觸摸排除動脈搏動，然后再進行穿刺。

本研究目的是為臨床提供一種簡便快捷而又準確的頸內(nèi)靜脈穿刺定位法，并沒有對于穿刺置管的成功率和并發(fā)癥進行深入的研究，雖然超聲引導(dǎo)具有實時定位并減少并發(fā)癥的優(yōu)點[9]，但是在一些基層單位尚未普及，而目測頸內(nèi)靜脈波動煩人方法的置管成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率尚有待于進一步研究。

綜上所述，僅僅依靠體表搏動目測法確定頸內(nèi)靜脈的穿刺點是一種不可靠的定位方法，因為有一部分患者無安全無法目測其靜脈體表波動此；但是如果能夠觀察到體表靜脈波動那么目測法具有一定的準確性，而且機械通氣的狀態(tài)下準確性更高。

參考文獻：

[1]夏武憲，林秋鳳. 99例頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的觀察及解剖學(xué)基礎(chǔ)[J]. 鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2005，01：58-59.

[2]王彥生. 氣道加壓對全麻患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，11：123-125.

[3]車琴，王俊華，彭磊.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，16：1932-1933.

[4]張藝瀧，米衛(wèi)東，于德江，等. 超聲體表定位用于頸內(nèi)靜脈中路穿刺置管的實用性觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，05：479-484.

[5]Rando K.， Castelli J.， Pratt J. P.，et al.Ultrasound-guided internal jugular vein catheterization： a randomized controlled trial[J]. Heart， lung and vessels，2014，6（1）：13-23.

[6]周清河. 不同氣道正壓對全麻患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響[D].浙江大學(xué)，2011.

[7]李麗君，馮畢龍，歐陽艷瓊. 中心靜脈通路裝置穿刺部位選擇的研究進展[J]. 護理學(xué)雜志，2013，04：91-95.

[8]Ozbek S.， Apiliogullari S.， Kivrak A. S.， et al. Relationship between the right internal jugular vein and carotid artery at ipsilateral head rotation[J]. Renal failure，2013，35（5）：761-765.

[9]Airapetian N.， Maizel J.， Langelle F.， et al. Ultrasound-guided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods among inexperienced operators： a prospective randomized study[J]. Intensive Care Medicine，2013，39（11）：1938-1944.

編輯/成森