腹部分層組織瓣結合異體肌腱移植術的手術配合

摘要：對15例伴有手背、手掌及腕部掌側、背側肌腱缺損的皮膚缺損的患者，選用腹部分層組織瓣結合異體肌腱移植修復，結果15例組織瓣移植全部成活，術后隨訪6個月～2年，皮瓣外形好，腹部僅留線性瘢痕，按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定其功能，肌腱活動度恢復的優(yōu)良率（TAM法）達到78.1%，患者均無再次手術的要求。提出做好術前訪視，合理安置體位，術中嚴密觀察病情，預知預備所用器械，主動配合，是確保手術成功的關鍵。

關鍵詞：分層組織瓣；腹部；異體肌腱；手損傷；顯微外科；手術中護理

手、腕部復雜損傷常常合并肌腱缺損和皮膚缺損，我院從2007年1月～2009年12月，選用腹部兩層組織瓣結合異體肌腱移植取得了良好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組15例（32指），男9例，女6例，年齡17～47歲，平均26.6歲。機器砸傷7例，車禍引起的嚴重挫傷5例，撕脫傷3例。屈肌腱缺損5例（9指，為Ⅱ～Ⅳ區(qū)），伸肌腱缺損10例（23指，為EV～EVII區(qū)）。異體肌腱移植數(shù)目及例數(shù)：1條3例，2條8例，3條3例，4條1例：傷手腕關節(jié)、掌指關節(jié)及指間關節(jié)被動伸屈活動良好無受限：手術在外傷清創(chuàng)后2～6 d內(nèi)進行，選用腹部分層組織瓣結合異體肌腱移植修復。

1.2方法 患者均取平臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢阻滯麻醉下手術，術前測量手腕部皮膚缺損的大小，并按照腹壁淺血管或旋髂淺血管走行方向設計帶蒂分層組織瓣。行手、腕部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，按照肌腱缺損長短、粗細選用術前準備的異體肌腱，長度為3～8cm，與手腕部缺損肌腱遠、近端采用改良Kessler法縫合，保持適度張力。切取腹部兩層皮下組織瓣：一層為保存有真皮下血管網(wǎng)的皮膚；一層為含有腹壁淺血管或旋髂淺血管的筋膜瓣。皮瓣切取面積為6 cm x10 cm～ll cm x15 cm。將腹部深層組織瓣墊在肌腱的下方、掌骨的淺層，含真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣覆蓋于肌腱上，形成\"三明治\"樣組織瓣。將組織瓣與創(chuàng)面周圍皮膚間斷縫合，放置橡皮引流條。術后石膏托將傷手固定在背伸或屈曲位。在固定期間術后1w開始進行被動功能鍛煉。3w后組織瓣斷蒂。4～5w拆除固定后加強有效的康復訓練，根據(jù)鍛煉恢復情況予以指導活動范圍及力量訓練。

1.3結果術后隨訪 6個月～2年，所有移植的組織瓣均成活，無壞死，皮瓣外形好，彈性和色澤與周圍正常部位相近，無明顯臃腫。同種異體移植肌腱移植無排斥反應，術后患者自覺功能滿意，均未行二次肌腱松解。根據(jù)TAM評定標準評價手術后肌腱功能[1]。本組共15例患者，涉及32指，其中優(yōu)9指，良16指，可4指，差3指，優(yōu)良率為78.1%，且隨訪時間越長，手功能恢復越滿意。

2手術配合

2.1術前訪視術前1 d護士訪視時向患者介紹手術室環(huán)境、麻醉方式、手術過程以及該術式的優(yōu)點，指導休息及飲食，以緩解患者的緊張及恐懼心理，積極配合手術。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1麻醉配合患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢阻滯麻醉，術前核對患者信息及手術部位。在健側上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師實施麻醉。

2.2.1.2體位安置 麻醉后患者留置導尿管，取舒適平臥位?；贾庹褂谇鍎?chuàng)臺上，盡量避免神經(jīng)損傷或骨突處皮膚受損。

2.2.1.3術中止血帶的管理清創(chuàng)手術是在使用止血帶下進行，需加強術中止血帶的管理。嚴格杜絕綁扎不當、壓力過高或時間過長造成神經(jīng)損傷的發(fā)生。放氣時速度緩慢，并提醒麻醉師注意觀察患者的血壓，及時調(diào)整輸液速度，以免引起血壓驟降，發(fā)生休克。

2.2.1.4注意保暖 調(diào)節(jié)手術間溫度24～26℃，濕度50%～70%。上肢和肩背部采用保暖棉墊保暖，并盡量減少患者暴露的部位、次數(shù)和時間。

2.2.1.5術中觀察術中嚴密觀察患者生命體征、血氧飽合度、尿量變化及手術進程，為可能出現(xiàn)的特殊情況做好準備。保持靜脈輸液通暢，防止液體外滲、接頭脫落、針尖堵塞等現(xiàn)象發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)物品污染或可疑污染應立即更換，以保證手術物品的絕對無菌。

2.2.2器械護士配合

2.2.2.1器械準備 準備好手術需用器械及物品，特別是顯微器械及異體肌腱。提前30 min洗手上臺，清點顯微器械及縫針，檢查各類器械處于良好備用狀態(tài)。

2.2.2.2操作配合術中嚴格執(zhí)行無菌操作。由于手術時間較長，器械長時間暴露于空氣中容易污染，因此器械桌需加蓋無菌單。受區(qū)清創(chuàng)時所用器械在清創(chuàng)后應單獨放置，不再使用，以免污染傷口。皮瓣取下時用溫水紗布覆蓋[4]，以防血管收縮，影響血管吻合。注意異體肌腱的處理，應于術前l(fā) h左右將肌腱取出并置于16℃～20℃生理鹽水（慶大霉素100 U/m1生理鹽水）中，約30min后肌腱重新吸水飽和，待肌腱的彈性恢復，再經(jīng)生理鹽水漂洗后備用。血管夾、針頭、縫線針等物，應隨時清點，閉合傷口前再清點1次，以防遺留傷口內(nèi)。皮瓣縫合后協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，石膏托固定。整理術后器械。

3討論

手、腕部復雜損傷常常合并肌腱缺損和皮膚缺損，帶趾長伸肌腱足背復合組織瓣游離移植修復術對顯微血管吻合技術有較高的要求[2]，且同時犧牲手和足部一套血管，切取趾長伸肌腱后對足趾背伸功能也有一定影響。采用腹部組織瓣修復手部皮膚缺損[3]，病程較長且費用較高，需要多次術后功能鍛煉。我院采用腹部真皮下層和筋膜層之間\"三明治\"樣夾層移植異體肌腱一次手術同時解決了肌腱移植和創(chuàng)面覆蓋問題，減少患者多次麻醉、手術的痛苦，便于更好的功能恢復[5]。成功的顯微外科手術除了需要外科醫(yī)生精湛的技術，手術室護士的配合至關重要。通過術前訪視，了解患者身體、心理狀況，向患者介紹手術方式及其優(yōu)點，增加患者對手術的信心及配合。提供適宜環(huán)境，合理安置體位，熟悉手術過程，預知預備所用的器械，掌握解剖層次，主動配合，管理術中器械，加強術中患者的觀察護理，是保障顯微手術順利成功的關鍵。

參考文獻：

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16：130-135.

[2]侯書健，程國良，方光榮，等.手部復合組織缺損的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志，2003，26：9-11.

[3]顧玉東.提倡用腹部組織瓣修復手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2009，25：257.

[4]張友樂.異體肌腱移植的研究方向與現(xiàn)狀[J].中華手外科雜志，2006，（3）：129-130.

[5]龐水發(fā)，常湘珍，張方晨.皮瓣移植臨床應用應堅持原則[J].中華顯微外科雜志，2010，（1）：1-2.

編輯/許言