1例急性白血病合并中晚期妊娠患者化療期的護(hù)理

摘要：介紹1例急性白血病合并中晚期妊娠患者在采用DA方案化療期間，做好心理護(hù)理，定時(shí)監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況，加強(qiáng)化療期間的護(hù)理，成功為患者產(chǎn)前取得病情部分緩解，經(jīng)產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)，母嬰平安出院。

關(guān)鍵詞：急性白血?。蝗焉?；化療；護(hù)理

急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，有發(fā)熱、貧血、出血、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)臟器四大臨床表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)的白血病合并妊娠的發(fā)生率約為16～42/10萬(wàn)人[1]。中晚孕期及產(chǎn)程中，產(chǎn)后發(fā)病者，確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聯(lián)合化療及較好的支持療法，臨產(chǎn)前宜短期停藥，產(chǎn)后病情穩(wěn)定者仍繼續(xù)治療[2]。2013年10月我科收治了一例M2型急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）合并中晚期妊娠患者，經(jīng)及時(shí)有效化療，病情取得部分緩解，轉(zhuǎn)產(chǎn)科剖宮取胎，母子平安。

1 臨床資料

患者女，年28歲，孕1產(chǎn)0，孕33周。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱30d，檢查血常規(guī)紅細(xì)胞1.99×1012/L，血小板39×109/L，白細(xì)胞72×109/L，其中中性粒細(xì)胞2.0×109/L，淋巴細(xì)胞4.1×109/L，異常原始細(xì)胞占，血紅蛋白44g/L。以急性白血病合并中晚期妊娠收入院。查體：體溫36.7℃，脈搏90次/min，血壓120/70mmHg，貧血貌，全身皮膚及粘膜未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)及黃染，雙側(cè)耳后、頜下、頸前可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，約花生米大小，質(zhì)中，無(wú)觸痛，胸骨壓痛明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，宮低高臍上5cm，腹圍87cm，胎心率140次/min，頭先露，胎體明顯，骨髓穿刺報(bào)告：M2型急性粒細(xì)胞白血病。根據(jù)病情，積極糾正貧血后于入院第4d開(kāi)始DA方案化療，即用賽得薩（阿糖胞苷）200mg，柔紅霉素30mg靜脈滴注化療，連續(xù)用藥5d，并給予多次少量輸注同型濃縮紅細(xì)胞、血小板懸液、白蛋白等對(duì)癥治療。19d后體溫正常，咳嗽、咳痰消失，淺表淋巴結(jié)未捫及。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.5×109/L，血紅蛋白74g/L，血小板97×109/L，外周血涂片可見(jiàn)少量幼稚細(xì)胞，轉(zhuǎn)產(chǎn)科行子宮下段剖宮術(shù)。術(shù)中出血200ml，娩出一活嬰，Apgar評(píng)分10分，母嬰病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1心理護(hù)理 患者為中晚期妊娠合并白血病，不愿意接受事實(shí)，既擔(dān)心白血病會(huì)遺傳或傳染給胎兒，又擔(dān)心化療藥物會(huì)影響胎兒等；情緒表現(xiàn)不穩(wěn)定，并將不滿(mǎn)情緒發(fā)泄向醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)以上心理狀態(tài)，護(hù)士在耐心勸慰之余，給予宣教說(shuō)明藥物致畸與藥物劑量，妊娠早晚有關(guān)，孕3個(gè)月前是胎兒器官形成期，胚胎細(xì)胞迅速增殖，對(duì)藥物較敏感，此時(shí)應(yīng)用化療藥物有造成胎兒畸形的可能。而妊娠中晚期，胎兒各主要臟器均已形成，此時(shí)即使強(qiáng)烈的聯(lián)合化療也是很少對(duì)胎兒有不良作用[2]。加拿大多倫多白血病研究小組報(bào)道一組7例在母體宮內(nèi)接觸化療藥物兒童的隨訪資料，并對(duì)英國(guó)文獻(xiàn)有隨訪資料的44例進(jìn)行報(bào)道，平均隨訪1.2年，嬰兒均無(wú)白血病。僅一例出生時(shí)有先天異常，兒童期也未有發(fā)生繼發(fā)性白血病[3]。另一方面，定期予產(chǎn)科會(huì)診，行孕期常規(guī)檢查，每班護(hù)士使用便攜式胎監(jiān)儀監(jiān)測(cè)并記錄胎心變化，讓患者感受到胎兒發(fā)育。同時(shí)，積極動(dòng)員家庭成員對(duì)患者多加關(guān)心，使患者在親情支持下，消除上述顧慮，穩(wěn)定心態(tài)，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員，順利完成本次療程，使病情達(dá)到部分緩解，順利生產(chǎn)。

2.2 化療藥物管理

2.2.1掌握應(yīng)用化療藥物的作用、毒性、中毒量、副作用等。急性非淋巴細(xì)胞白血病首選化療方案為DA方案（阿糖胞苷+柔紅霉素聯(lián)合化療）。兩者在化療過(guò)程中最常見(jiàn)副作用為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害；而柔紅霉素除此外更可致心肌損傷、過(guò)敏、倦怠、頭痛等精神癥狀。所以，在用藥過(guò)程中觀察患者體溫變化、進(jìn)食情況、有否主訴心前區(qū)不適征象，嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及心電圖變化。

2.2.2 選擇合適血管，避免化療藥物損害。因?yàn)槿峒t霉素具有刺激性，所以在靜脈注射時(shí)速度應(yīng)盡可能慢，以防止引起血管疼痛、靜脈炎和形成血栓，觀察注射部位有否紅腫，防止藥液漏出血管外，以免引起組織損傷和壞死。本例患者在前臂中段選擇粗直血管并留置一次性適合型號(hào)靜脈留置針，確保靜脈通暢，藥物無(wú)外滲情況下，靜脈滴注化療藥物完畢每次均用0.9%生理鹽水100ml沖洗輸液管及留置針，以減少藥物對(duì)血管壁的粘附及刺激。住院期間該患者無(wú)發(fā)生靜脈炎。

3 做好消毒隔離措施

尊重患者知情權(quán)，詳細(xì)告知患者在化療期間出現(xiàn)藥物副作用時(shí)，如何配合治療護(hù)理。如化療用藥后定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化，出現(xiàn)骨髓抑制常見(jiàn)表現(xiàn)為體溫上升≥37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞≤3.5×109/L，此時(shí)，消毒隔離措施落實(shí)尤顯重要?；颊呒疤揭暼藛T均需戴口罩，盡量保持病室空氣流通，室溫維持在22℃～26℃，每天病室空氣使用紫外線消毒30min。指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生工作，經(jīng)常漱口，防止口腔潰瘍并感染。指導(dǎo)患者有效排痰，防止吸入性肺炎，每天清水擦洗會(huì)陰、肛門(mén)，防止肛周膿腫。

4 飲食護(hù)理

患者發(fā)病本具有貧血癥狀，而化療藥物都具有胃腸道反應(yīng)，使患者食欲下降，胃納減退，同時(shí)患者處于妊娠期是胎兒發(fā)育成長(zhǎng)期間，為其供給充足、合理的營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充攝食不足及機(jī)體所需高消耗，提高患者對(duì)化療的耐受性，增強(qiáng)抵抗力，保證胎兒正常發(fā)育，占有重要地位?；熎陂g加強(qiáng)巡視，及時(shí)幫助患者調(diào)整心態(tài)，從生活細(xì)節(jié)、精神方面予以耐心周到照顧，加強(qiáng)情感支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食平時(shí)喜愛(ài)飯菜及水果，多攝入水份。飲食原則以高蛋白（如禽蛋、乳類(lèi)、魚(yú)蝦、瘦肉等）、富含鐵質(zhì)（動(dòng)物血、肝臟、黑豆大棗等）、高維生素（油菜、西紅柿、鮮棗等）易消化食物為主，少量多餐，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡。避免進(jìn)食溫?zé)崾澄锶纾汗u、狗肉、韭菜，不進(jìn)食辛辣、生冷、堅(jiān)硬食物。并且，注意保持大便通暢。

5 出院隨訪

患者化療后根據(jù)血常規(guī)、骨髓涂片提示病情得到部分緩解，轉(zhuǎn)入本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)，母子平安。該嬰Apgar評(píng)分10分，隨訪1年生長(zhǎng)發(fā)育正常。產(chǎn)后禁止哺乳，并盡早退奶，以利休息?；颊呒覍僭诖嘶熼g歇期間督促患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)、按量、按順序服藥，以減少藥物副作用發(fā)生。同時(shí)，我們電話隨訪患者，1～2次/w，解答在家庭生活護(hù)理疑問(wèn)，提醒復(fù)診時(shí)間，保證治療效果。

6 體會(huì)

急性白血病合并中晚期妊娠患者，護(hù)理工作細(xì)致落實(shí)是患者安全過(guò)渡化療期的主要保證。我們認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員高度責(zé)任感，做好心理護(hù)理，使患者穩(wěn)定情緒配合化療是本例成功的保障，加強(qiáng)化療藥物觀察，指導(dǎo)做好消毒隔離措施，預(yù)防感染和出血，合理飲食，有利于患者疾病恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅