關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷與治療進(jìn)展

摘要：臨床治療中，不少患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換后會(huì)發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后感染不僅對(duì)患者的恢復(fù)造成一定的阻礙，同時(shí)也會(huì)給患者帶來延續(xù)治療的痛苦。有相關(guān)報(bào)道指出，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率最高可達(dá)16%，需引起患者及醫(yī)護(hù)人員的高度重視[1]。在此次調(diào)查中，筆者就關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換；術(shù)后感染；診斷；治療

關(guān)節(jié)置換對(duì)關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙具有較好的臨床效果。但術(shù)后感染則是臨床治療中較為棘手的一類并發(fā)癥。臨床上需高度重視關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的感染問題，并給予患者最準(zhǔn)確的診斷及最有效的治療。

1診斷方法

1.1血液學(xué)檢查 血液學(xué)檢查是較為簡單的一項(xiàng)檢查手段，其可較快的得到檢驗(yàn)結(jié)果。血液學(xué)檢查分為白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）四項(xiàng)檢查法。但其診斷效力較低。在診斷檢查中，血液學(xué)檢查結(jié)果可受到多種外界因素的干擾，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。Di Cesare等在報(bào)道中指出，感染與非感染組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無顯著差異[2]。CRP與ESR診斷也易受到患者自身因素的影響，當(dāng)患者自身合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病時(shí)，則可明顯降低CPR與ESR的診斷敏感性。在IL-6診斷中，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)IL-6在12pg/ml以上時(shí)，其具有最高的診斷效力，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到0.98、敏感度也高達(dá)0.95。因此，在血液學(xué)檢查者，可將IL-6作為術(shù)后感染血液學(xué)診斷的重點(diǎn)指標(biāo)。

1.2術(shù)中冰凍病理檢查 術(shù)中冰凍切片診斷快速，其是通過對(duì)術(shù)中疑似感染組織進(jìn)行切片，而后送檢的一類診斷方法。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，在每高倍視野中有多于5個(gè)中性粒細(xì)胞時(shí)，則重新選擇視野檢查并計(jì)算；當(dāng)每高倍視野中有多于10個(gè)中性粒細(xì)胞時(shí)，可考慮切片組織受到細(xì)菌感染[3]。

1.3細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果受取材影響，通常情況下，取材共3份，都為炎癥反應(yīng)最重的組織。只有在檢測(cè)中，有2處或2處以上可培養(yǎng)出共同菌體時(shí)，才可被認(rèn)為是細(xì)菌感染。Neut[4]等曾對(duì)22例因關(guān)節(jié)感染而行翻修的患者進(jìn)行術(shù)中取材，其取材部位分別為看似感染組織、取材工具分泌物及假體刮取物，在進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后，三者陽性率分別為41%、64%及86%。這一理論充分表明了細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果受取材影響，且針對(duì)這一結(jié)論，臨床上引進(jìn)了新型設(shè)備-共聚焦激光掃描顯微鏡[5]。

1.4超聲照射 超聲技術(shù)可輔助診斷感染。Kobayashi[6]等曾進(jìn)行體外試驗(yàn)，以超聲照射感染物，可使其表面附著物受到破壞，以此提高培養(yǎng)陽性率。試驗(yàn)中以受照射和為受照射的感染物作為觀察及對(duì)照，對(duì)兩者進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)觀察多聚酶鏈反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)照組的PCR陽性率明顯高于觀察組。PCR技術(shù)通過探測(cè)細(xì)胞的DNA分子顯示PCR陽性率無明顯差異。

1.5發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描 該種診斷是一項(xiàng)利用放射性核素的診斷方法。在診斷中，若存在局部骨代謝增快，則會(huì)表示放射性濃聚灶。最先以單一時(shí)相掃描為主，雖診斷具有較高的特異性，但其敏感度卻較低。后發(fā)展為三時(shí)相骨掃描技術(shù)，但Nogoya、Reinartz、Larikka等診斷敏感度及特異度均存在顯著性[7]。

1.6正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像 該種技術(shù)主要利用人體不同組織將存在不同代謝狀態(tài)，將人體代謝中所必需的物質(zhì)標(biāo)記上短壽命放射性核素并制成顯像劑注入人體后，進(jìn)行掃描成像[8]。如在感染組織中，因處于高代謝狀態(tài)，則分布較高，可從圖像上顯示。

2治療方法

2.1清創(chuàng)術(shù)及一期翻修術(shù) 該手術(shù)法的適用對(duì)象為早期感染與急性血源性感染的患者，主要特點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短及醫(yī)療費(fèi)用低。Deirmengian[9]等曾進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，其共選取31例關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性血源性感染患者，包括翻修術(shù)后感染9例。將其分為金色葡萄球菌感染及其他革蘭陽性菌感染兩組。其中，金葡菌清創(chuàng)成功率較低，僅為8%；而其他革蘭陽性菌清創(chuàng)成功率為56%。

2.2二期翻修術(shù) 二期翻修術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為適應(yīng)范圍廣及根治感染率較高，其缺點(diǎn)為兩次手術(shù)間制動(dòng)關(guān)節(jié)可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等，不利于二期手術(shù)實(shí)施。但臨床上仍對(duì)二期翻修術(shù)具有較高的評(píng)價(jià)。

Borden及GearenLISj[10]在1987年時(shí)首次將固定型關(guān)節(jié)間隔物應(yīng)用至在二期翻修術(shù)中，其成功率高達(dá)90%。但間隔物的留置時(shí)間需在3個(gè)月以上，若低于3個(gè)月可增加感染復(fù)發(fā)率。

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，并出現(xiàn)抗生素局部發(fā)生作用的抗生素載體。目前，臨床上最常用的抗生素載體為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。Bridgens曾進(jìn)行試驗(yàn)，以比較Schenng-Plough Palacos、HeraeusPalacos及Depuy CMWSmartset三種臨床骨水泥的釋放特性及機(jī)械強(qiáng)度。并由結(jié)果可知，加入萬古霉素后，HeraeusPalacos及Depuy CMW Smartset的機(jī)械強(qiáng)度、慶大霉素釋放量均大于Schefing-Plough Palaeos；而在萬古霉素釋放量方面，Depuy CMW Smartset表現(xiàn)更佳。因此，臨床上主要推薦使用HeraeusPalacos及Depuy CMW Smartset骨水泥。

3結(jié)論

綜上所述，準(zhǔn)確的臨床診斷是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的前提。在臨床治療中，抗生素治療雖然簡單，但要想根治臨床感染，仍需結(jié)合必要的外科手術(shù)。目前，臨床上最常用的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療方法包括抗生素聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)翻修術(shù)。但筆者堅(jiān)信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，臨床上治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的方法也必將越來越簡單，越來越有效。

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編輯/張燕