ICL人工晶體植入術(shù)矯正高度近視

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（implantable contact lens，ICL）是一種放置在眼球后房?jī)?nèi)虹膜后面晶狀體之前固定在睫狀溝的屈光性晶狀體，主要由Ⅳ型膠原制成，具有良好的組織相容性，且機(jī)械強(qiáng)度高、親水性及光學(xué)性能好。ICL以其良好的可預(yù)測(cè)性、矯正范圍廣及保留眼睛原有調(diào)節(jié)力等優(yōu)點(diǎn)，在眼屈光手術(shù)中扮演著十分重要的角色。有晶體眼后房型人工晶體符合理想屈光手術(shù)的多種特點(diǎn)，已成為矯正屈光不正的主要方法之一，在矯治高度近視、遠(yuǎn)視等方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性。本文就ICL的優(yōu)勢(shì)及其局限性、并發(fā)癥作一闡述。

1 ICL的優(yōu)勢(shì)

多年來準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），被稱為矯正近視的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但高度近視或角膜薄的患者仍面臨一些發(fā)生圓錐角膜及角膜光學(xué)性能降低的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外廣泛報(bào)道應(yīng)用ICL可以有效的矯正中度至高度屈光不正，即使在術(shù)后出現(xiàn)意想不到的屈光度的變化，ICL的可更換性是LASIK無法達(dá)到的，因此ICL植入術(shù)有更好的安全性，有效性，穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性。

1.1較高的安全性 與其他屈光手術(shù)相比，ICL植入術(shù)有較高的安全性：①與角膜內(nèi)皮有相對(duì)安全距離，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷??；②減少對(duì)角膜神經(jīng)的損傷，角膜知覺、淚膜功能不受影響；③房角等眼內(nèi)組織較少受影響，眼壓保持正常；④角膜組織不丟失或微量丟失，角膜結(jié)構(gòu)無變化，保留了生理結(jié)構(gòu)；⑤具有可逆性，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥易于取出；⑥保留了自身晶狀體，不影響眼的調(diào)節(jié)功能。

1.2較好的視覺質(zhì)量 高度近視患者角膜屈光手術(shù)后出現(xiàn)的眩光、光暈、夜視力下降以及最佳矯正視力下降等并發(fā)癥，都?xì)w咎于視覺質(zhì)量問題，引起這些問題的原因主要是手術(shù)改變了角膜的光學(xué)界面，從而引起對(duì)比敏感度降低，高階像差增加、光學(xué)中心偏離等。ICL固定于睫狀溝，更加符合生理解剖狀態(tài)，相對(duì)于角膜屈光手術(shù)而言，具有更大的成像放大率，從而達(dá)到成像質(zhì)量高，術(shù)后視力好的效果。相關(guān)學(xué)者[1]比較ICL植入術(shù)與LASIK術(shù)后的最佳矯正視力（BCVA），結(jié)果顯示ICL術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BCVA≥1.0的比例均高于LASIK組，且術(shù)后BCVA均優(yōu)于術(shù)前。此外，在Boxer等[2-3]將ICL與Vensyse（虹膜夾型）植入術(shù)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，ICL的術(shù)后視力、屈光度矯正效率均優(yōu)于Vensyse人工晶體。相對(duì)于角膜激光手術(shù)而言，ICL植入術(shù)不改變角膜形態(tài)，避免破壞角膜表面形狀的影響，達(dá)到充分矯正屈光不正。波前像差對(duì)于視覺質(zhì)量有一定影響，尤其是高階像差，一般認(rèn)為人眼的晶狀體像差與角膜像差匹配，LASIK手術(shù)會(huì)改變這種匹配關(guān)系，從而影響視覺質(zhì)量，而ICL植入術(shù)在不破壞這種匹配關(guān)系的基礎(chǔ)上，植入消除像差的人工晶體，從而達(dá)到更高的視覺質(zhì)量。

1.3理想的可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性 ICL理想的可預(yù)測(cè)性、有效性、穩(wěn)定性及患者的滿意度一直受到國內(nèi)外學(xué)者的好評(píng)，相較于波前像差引導(dǎo)的LASIK手術(shù)，ICL植入術(shù)在矯正中高度近視甚至是低度近視在有效性、穩(wěn)定性、可預(yù)測(cè)性等方面具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，且患者的滿意度高。ICL與LASIK對(duì)低度近視進(jìn)行矯正的對(duì)比性研究也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月ICL組97%的患者屈光度在±1.0D之間，而LASIK組為88%，ICL組中屈光度在±0.5D之間達(dá)到79%，LASIK組為70%，并且6個(gè)月的隨訪過程中，ICL組最佳矯正視力升高趨勢(shì)更穩(wěn)定。

2 ICL的并發(fā)癥與局限性

2.1并發(fā)性白內(nèi)障 盡管部分文獻(xiàn)證明ICL術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率很低，但是術(shù)后前囊下渾濁和有臨床癥狀的白內(nèi)障仍然是一個(gè)主要問題。部分學(xué)者[4]觀察到大多數(shù)在術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障主要與手術(shù)過程中的損傷有關(guān)，包括術(shù)中ICL插入或其他期間無意中觸到晶狀體引起前囊下渾濁，經(jīng)常無明顯癥狀，這種白內(nèi)障的發(fā)生率隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練而降低。而術(shù)后1年以后的并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的主要因素主要與年齡、術(shù)前屈光狀態(tài)、人工晶體型號(hào)選擇偏小，導(dǎo)致與自然晶體在調(diào)節(jié)或暗適應(yīng)條件下的潛在接觸有關(guān)。隨著ICL晶體的不斷改良，術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率明顯減低，ICLV4平板型腳攀設(shè)計(jì)，使人工晶體體后表面與晶狀體保留足夠的間隙。而相比較其他的后房型人工晶體[5]，ICL具有良好的親水性，使其不易表面黏附粘彈劑、及炎癥因子和滲出物等，避免了繼發(fā)性白內(nèi)障可能。

2.2角膜失代償 ICL術(shù)后存在輕度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，這種損失在術(shù)后的1～2年內(nèi)比較明顯，而在此之后的期間里角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失緩慢或者細(xì)胞數(shù)呈一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。相比較其他前房型晶體而言，ICL與角膜內(nèi)皮可以保持更有效的安全距離，其內(nèi)皮細(xì)胞丟失主要與術(shù)中植入晶體時(shí)造成損傷有關(guān)，而對(duì)于術(shù)后的長(zhǎng)期累計(jì)損失量，有學(xué)者[6]指出與非接觸的炎癥機(jī)制有關(guān)。而Jose等[7]對(duì)植入ICL的188眼進(jìn)行5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞平均每年丟失量是1.5%，5年累計(jì)丟失量為7.7%，而第1年的丟失率達(dá)5.5%，往后的2～5年，內(nèi)皮細(xì)胞損失率逐漸降低和穩(wěn)定，他們認(rèn)為這樣的結(jié)果可能是由于手術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)改造，而并非內(nèi)皮細(xì)胞丟失。

2.3 ICL異常 ICL異常包括位置、大小、完整性以及表面朝向異常，其中最常見的主要的大小配適問題，術(shù)后的眩光，光暈，重影，漏光都可能因ICL位置偏離、術(shù)后瞳孔變形及暗瞳孔偏大等因素引起，而這些癥狀的產(chǎn)生與ICL型號(hào)選擇不正確，及術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。鄒鶯英等[8]研究結(jié)果顯示，在11例ICL術(shù)后隨訪過程中2例出現(xiàn)夜間視力降低及眩光的現(xiàn)象。

2.4急性高眼壓 ICL術(shù)后前房深度（ACD）較術(shù)前變淺，房角較術(shù)前變窄，但眼壓未見明顯改變，研究者認(rèn)為ACD變淺與ICL的型號(hào)有關(guān)，ICL雖薄，但植入后造成ACD發(fā)生分離，ICL與晶狀體前表明的距離（拱高）成為影響ACD大小的直接因素，拱高越大，ACD越淺，反之亦然；關(guān)于術(shù)后房角變窄，主要由于ICL與虹膜后表面接觸，將虹膜機(jī)械的向前推移，導(dǎo)致房角較術(shù)前變窄，并未對(duì)眼壓造成很大影響。而人工晶體術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性高眼壓，主要是呈一過性眼壓升高，常見原因是虹膜周切口太小或未開放、黏彈劑殘留，影響房水循環(huán)、術(shù)中瞳孔未縮小等，可以通過補(bǔ)打激光擴(kuò)大虹膜周切口、擴(kuò)瞳放出后房黏彈劑以及靜滴20%甘露醇注射液以加速黏彈劑排出，必要時(shí)從切口放房水等措施降低眼壓。而術(shù)后一部分繼發(fā)性青光眼的發(fā)生主要與長(zhǎng)期運(yùn)用大劑量激素，造成甾體反應(yīng)性青光眼[9]，停用激素并使用降眼壓藥物后，眼壓可恢復(fù)正常。另一部分主要由于ICL型號(hào)選擇過大，導(dǎo)致人工晶體與虹膜后表面長(zhǎng)期摩擦引起不同程度的虹膜色素播散，以及有部分患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞沉積于小梁網(wǎng)，影響房水流出導(dǎo)致慢性青光眼，一般術(shù)后常規(guī)測(cè)量眼壓，及時(shí)予以降眼壓治療，眼壓控制欠佳的情況下，取出人工晶體，術(shù)后發(fā)生青光眼的病例鮮少。

3前景和進(jìn)展

隨著ICL植入術(shù)的不斷發(fā)展，ICL植入術(shù)的安全性及有效性得到進(jìn)一步提升，該手術(shù)為近視的屈光矯正拓展出更寬的領(lǐng)域，尤其為高度近視患者提供更佳的選擇，作者相信ICL植入術(shù)將與飛秒激光角膜手術(shù)一起作為屈光手術(shù)的主流，推動(dòng)屈光手術(shù)穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sanders D，Vukich JA.Comparison of implantable collamer lens（ICL）and laser-assisted in situ keratomileusis（LASIK）for low myopia.[J].Cornea，2006，25（10）：1139-1146.

[2]Boxer Wachler BS，Scruggs RT，Yuen LH，et al.Comparison of the Visian ICL and Verisyse phakic intraocular lenses for myopia from 6.00 to 20.00 diopters[J].Journal of refractive surgery.2009，25（9）：765-770.

[3]Schor P，Beer SMC，da Silva O，et al.A clinical follow up of PRK and LASIK in eyes with preoperative abnormal corneal topographies[J].Br J Ophthahnol，2003，87（6）：682-685.

[4]Sanders DR，Vukich JA；ICL in Treatment of Myopia（ITM）Study Group.Incidence of lens opacities and clinically significant cataracts with the implantable contact lens：comparison of two lens designs[J].J Refract Surg，2002，18（6）：673-682.

[5]董喆，王寧利，李俊紅，等.黏彈劑選擇對(duì)百康復(fù)視倫有晶體眼人工晶體的影響[J].眼科，2010，19（2）：93-96.

[6]龔莉華，吳強(qiáng).有晶體眼人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視的進(jìn)展[J].國際眼科雜志，2007，7（2）：460-463.

[7]Alfonso JF，Baamonde B，F(xiàn)ernández-Vega L，et al.Posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lenses to correct myopia：Five-year follow-up[J].Journal of Cataract and Refractive Surgery，2011，37（5）：873-880.

[8]鄒鶯英，畢宏生，解孝峰.后房型人工晶體植入有晶體眼矯正高度近視的安全性與穩(wěn)定性[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（8）：1475-1478.

[9]Bloomenstein MR，Dulaney DD，Barnet RW，Perkins SA.Posterior chamber phakic intraocular lens for moderate myopia and hyperopia[J].Optometry，2002，73（7）：435-446.

編輯/張燕