新生兒窒息的相關(guān)因素與預(yù)防措施的研究進(jìn)展

摘要：新生兒窒息后臨床護(hù)理是現(xiàn)在醫(yī)院最常見遇到的一種問題，通過探討引起新生兒窒息的相關(guān)因素，采取行之有效的防范措施，以降低新生兒窒息的發(fā)生率和病死率。

關(guān)鍵詞：新生兒窒息；相關(guān)因素；預(yù)防措施

新生兒窒息的國內(nèi)發(fā)病率約為5%～10%，是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的最常見原因之一[1]，窒息新生兒雖經(jīng)復(fù)蘇后仍有12.3%遺留有后遺癥。正確認(rèn)識導(dǎo)致新生兒窒息的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對降低新生兒窒息的發(fā)生率和遠(yuǎn)期后遺癥有重要臨床意義。

1新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍血血?dú)夥治鍪桥袛嘈律鷥褐舷⒊潭鹊淖詈弥笜?biāo)。臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Apgar 評分及新生兒對復(fù)蘇的反映。凡出生后1min內(nèi)Apgar 評分<7分者為新生兒窒息，其中4～7分者為輕度窒息，0～3分者為重度窒息。如出生后1min評分為8～10分，5min后評分降到7分以下亦屬窒息[2]。

2影響新生兒窒息的主要相關(guān)因素

2.1孕母生理因素 由于工作、學(xué)習(xí)及生育二胎，導(dǎo)致生育年齡的推遲。高齡孕婦的產(chǎn)道和會陰、盆骨的關(guān)節(jié)隨著年齡增長、會變硬，子宮的收縮力及陰道的伸張力也相應(yīng)受限，出現(xiàn)胎方位異常的機(jī)會多。

2.2孕母異常妊娠因素 妊娠高血壓綜合征、過期妊娠均影響胎盤功能，胎兒對缺氧的耐受力下降，臨產(chǎn)后妊娠高血壓綜合征的孕婦極易發(fā)生胎盤早剝而造成死產(chǎn)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥在妊娠中晚期表現(xiàn)以皮膚瘙癢和黃疸為特征，可顯著增高羊水污染、胎兒窒息、早產(chǎn)的發(fā)生率。

2.3 胎兒因素和附屬物因素 蹇涵探討顯示[3]早產(chǎn)發(fā)生因素有妊娠高血壓疾病、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、多胎妊娠等； 35w前早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)缺乏等因素，出生后患肺透明膜病，最后發(fā)展成新生兒窒息。王玲君等[4]分析顯示，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)易發(fā)生肩難產(chǎn)而致產(chǎn)后新生兒窒息。雙胎、足月低體質(zhì)量兒對宮縮及異常情況的耐受力差，也易引起胎兒宮內(nèi)窘迫?；蝺阂彩菄鷥核劳龅闹饕颉Ｌ焊綄傥锇ㄌケP、胎膜、臍帶和羊水。胎盤早剝，前置胎盤，胎膜早破，臍帶纏繞、過短、脫垂、扭轉(zhuǎn)或受壓，羊水過多過少等都可能導(dǎo)致新生兒窒息。

2.4產(chǎn)時(shí)分娩因素

2.4.1胎心率異常 胎心率改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象，有資料顯示，新生兒窒息中產(chǎn)前胎兒窘迫占76.9%。可見胎兒窘迫為新生兒窒息的早期信號。

2.4.2產(chǎn)程異常 產(chǎn)程異常表現(xiàn)為宮口擴(kuò)張延緩或停滯，常與孕周、胎方位、胎兒體重等相關(guān)，當(dāng)孕周大于42w，異常胎方位、胎兒體重大于3500g時(shí)，產(chǎn)程異常的發(fā)生率明顯增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著增加。

2.4.3胎先露或胎方位異常 胎先露異常以臀先露為主，常在臀娩出后出現(xiàn)胎頭牽引困難，從而引起新生兒窒息。胎方位異常以持續(xù)性枕橫位、枕后位最多見。

2.4.4產(chǎn)道異常 骨產(chǎn)道異常與軟產(chǎn)道異常對宮縮乏力合并胎兒窘迫及頭盆不稱仔細(xì)檢查原因，常使第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的機(jī)會增多，致使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。

3新生兒窒息的預(yù)防

3.1孕母生理因素的預(yù)防 根據(jù)孕婦的年齡、孕周、胎產(chǎn)次、身高、體重、胎兒大小、此次妊娠的高危因素等進(jìn)行分析，做好評估和指導(dǎo)。但以目前的醫(yī)療水平來看，只要定期做產(chǎn)前檢查，很多危險(xiǎn)情況都能及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決。

3.2孕母異常妊娠因素的預(yù)防 孕20w后密切注意血壓、水腫及體重改變，檢查蛋白尿，詢問有無頭痛等自覺癥狀。重度妊高癥、產(chǎn)前子癇需密切監(jiān)測孕母生命體癥、自覺癥狀并解痙降壓，應(yīng)注意易發(fā)生胎盤早剝而造成死產(chǎn)，保障母嬰安全。賀秀華等[5]研究認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行胎動計(jì)數(shù)，妊娠35w后應(yīng)住院監(jiān)護(hù)胎兒安危，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒存在宮內(nèi)險(xiǎn)情，及時(shí)處理， 對降低新生兒窒息發(fā)生有重要義。

3.3胎兒及其附屬物因素的預(yù)防 預(yù)防早產(chǎn)，孕前積極治療泌尿生殖道感染，孕晚期節(jié)制性生活。對于不可避免的早產(chǎn)者，觀察產(chǎn)程情況，備好暖箱，提高早產(chǎn)兒搶救成功率。并且應(yīng)把預(yù)防早產(chǎn)的重點(diǎn)放在孕28～34w的早產(chǎn)。張耀東等[6]認(rèn)為，對于巨大兒的預(yù)測和預(yù)防，從母親基礎(chǔ)體重、孕期增重以及孕期血糖水平指標(biāo)提前干預(yù)來降低巨大兒的發(fā)生率。孕期推薦孕婦進(jìn)行適度運(yùn)動、合理健康飲食。妊娠37w后可用腹圍+宮高≥140cm，B超測胎兒雙頂徑≥9.6cm，胎兒雙肩徑等于11.0cm 作為胎兒體重≥4000g的最佳指標(biāo)。

壽之煒[7]認(rèn)為，在無臨床出血癥狀時(shí)，盡量延長孕周，若妊娠過程中，產(chǎn)婦大量出血時(shí)，無論胎兒有無成熟，均應(yīng)立即終止妊娠；對伴有臍血管前置產(chǎn)婦，一旦有陰道流血并伴有急劇的胎心變化時(shí)，應(yīng)即刻施行剖宮產(chǎn)，同時(shí)請有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生一同搶救。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，預(yù)防胎膜早破。妊娠32w后禁止性交，糾正異常胎位。早產(chǎn)發(fā)生后要重視孕婦心理，根據(jù)病史和超聲檢查確定孕周，了解胎兒生長情況、胎位、剩余羊水量，對于早產(chǎn)合并胎膜破裂產(chǎn)婦的可采用宮縮抑制劑盡量延長妊娠周期，同時(shí)用激素促進(jìn)胎肺的成熟。在產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)感染征象以及各種檢查指標(biāo)、胎心音正常的情況下，盡量保胎至妊娠35w。妊娠<32w，應(yīng)選擇期待治療，臥床休息并抬高臀部，給予抗生素、宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素，無論孕周大小，一旦出現(xiàn)感染征象，即應(yīng)盡快終止妊娠。重視臍帶因素是預(yù)防新生兒窒息的重要環(huán)節(jié)。戴曉梅等[8]分析，產(chǎn)前要常規(guī)做臍血流和B超檢查，B超提示臍帶繞頸應(yīng)高度警惕，并需提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后必須嚴(yán)密監(jiān)測胎心監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)頻發(fā)變異減速， 常提示臍帶受壓，及時(shí)干預(yù)，應(yīng)及時(shí)吸氧，當(dāng)變異減速加重或合并其他異常胎心率圖形并出現(xiàn)羊水污染， 胎兒短時(shí)間內(nèi)無法從陰道分娩，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程。妊娠期羊水過多應(yīng)仔細(xì)篩查胎兒是否為畸形。羅德英[9]分析顯示，孕期B超顯示羊水過少時(shí)需要對羊水情況進(jìn)行每日監(jiān)測，在胎兒已經(jīng)成熟或胎盤功能不良的情況下，有必要馬上終止妊娠，在胎盤功能良好，宮頸成熟的情況下，可進(jìn)行破膜引產(chǎn)，但必須在嚴(yán)密的監(jiān)控下進(jìn)行，若監(jiān)控到羊水達(dá)到Ⅲ度污染，并且出現(xiàn)胎兒窘迫的情況下，應(yīng)及時(shí)行剖宮術(shù)生產(chǎn)。

3.4 產(chǎn)時(shí)異常分娩因素的預(yù)防 周玉英[10]認(rèn)為，單純的胎心異常，應(yīng)查找原因，如臍帶因素可通過改變體位、吸氧即可糾正。胎動干擾所致臍帶血流產(chǎn)生一過性變化，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下酌情處理。胎心異常伴羊水糞染Ⅰ度以上新生兒窒息率最高，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。單純的羊水糞染而胎心監(jiān)護(hù)無異常者，應(yīng)注意觀察羊水的量及性狀、產(chǎn)程進(jìn)展而決定分娩方式。密切觀察待產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、胎心音，以及宮縮間歇時(shí)胎心音變化。王惠敏[11]分析，持續(xù)性枕橫位、枕后位及不均傾位表現(xiàn)為宮口擴(kuò)張延緩或停滯，胎頭下降阻滯，胎方位異常致產(chǎn)程異常，產(chǎn)婦疲勞后引起水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，血氧飽和度低，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。故在活躍期或第二產(chǎn)程中要密切觀察胎心變化及胎先露下降情況，選擇最佳的分娩方式。胎先露異常中，臀位由于后出頭困難，加之臍帶容易脫垂，須加強(qiáng)孕期檢查， 糾正異常胎位，可采取膝胸臥式，矯治異常胎位。潛伏期產(chǎn)程異常經(jīng)鎮(zhèn)靜和休息后一般可正常分娩， 而活躍期產(chǎn)程延長或停滯時(shí)， 一般給予人工破膜， 宮縮不再加強(qiáng)者可靜滴催產(chǎn)素。梁碧梅[12]對157 例新生兒窒息的產(chǎn)科原因分析及對策，由于產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)時(shí)對胎兒的進(jìn)一步牽拉，極易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)和新生兒窒息的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小、先露高低、頭盆關(guān)系綜合而定，盡量避免在一個(gè)胎兒身上施行兩種以上的助產(chǎn)術(shù)或操作困難的中位產(chǎn)鉗術(shù)。

3.5 其他異常因素的預(yù)防 助產(chǎn)士安撫產(chǎn)婦的情緒，鼓勵(lì)陪伴分娩，讓產(chǎn)婦處于一種極為放松樂觀的狀態(tài)。對整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)行嚴(yán)密控制，將每一個(gè)階段的情況向產(chǎn)婦進(jìn)行解釋，教會產(chǎn)婦確運(yùn)用呼吸法來減輕宮縮疼痛的方法，縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息的發(fā)生率。

4結(jié)論

總結(jié)新生兒窒息原因并找出合理的預(yù)防措施及正確的處理方法， 是降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥的關(guān)鍵。要求助產(chǎn)士具有較高的專業(yè)技術(shù)水平，還應(yīng)具備良好的道德修養(yǎng)，定期組織繼續(xù)教育及培訓(xùn)考核工作，做好臨產(chǎn)后產(chǎn)婦的心理護(hù)理，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察有無異常分娩因素，分娩并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)師采取最佳分娩方式。

綜上所述，新生兒窒息相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，常交互作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并科學(xué)處置相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低新生兒窒息。因此，加強(qiáng)圍產(chǎn)期新生兒窒息相關(guān)的危險(xiǎn)因素的監(jiān)測、預(yù)防新生兒窒息的發(fā)生顯得更為重要。

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編輯/孫杰