淺談超聲醫(yī)學(xué)在乳腺癌診斷治療中的應(yīng)用及進(jìn)展

摘要：二維超聲及多普勒成像、超聲造影、三維超聲成像、超聲彈性成像、聲速匹配技術(shù)、乳腺介入性超聲等應(yīng)用于乳腺癌的診斷與治療中；超聲檢查可反映腫瘤的生物學(xué)行為并為其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。超聲將在臨床診斷、治療乳腺癌上起到不可替代的更為廣闊的作用。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；超聲醫(yī)學(xué)；診斷和治療

我國(guó)近年來(lái)乳腺癌成為女性惡性腫瘤的首位。乳腺超聲檢查不斷有新的技術(shù)應(yīng)用在乳腺癌診斷與治療中。

1超聲醫(yī)學(xué)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展

1.1二維超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查 ①乳腺惡性腫塊超聲特點(diǎn)：形態(tài)不規(guī)則邊緣粗糙，可出現(xiàn)偽裝足，后方回聲衰減，側(cè)緣不規(guī)則強(qiáng)回聲聲暈；簇狀成堆或散在針尖樣鈣化、細(xì)小針尖樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（微鈣化），后方無(wú)聲影或淡聲影[1]。隨著高性能超聲儀器的發(fā)展和高頻探頭的應(yīng)用，超聲對(duì)微小鈣化的敏感性顯著提高，尤其是范圍超過(guò)1cm呈簇狀分布的微鈣化。微鈣化的識(shí)別對(duì)診斷原位癌和乳腺腫塊良惡性的鑒別有重要意義，這使得超聲診斷乳腺原位癌已成為可能。②彩色多普勒超聲表現(xiàn)乳腺惡性腫塊周?chē)蛢?nèi)部可見(jiàn)相對(duì)豐富的高速高阻動(dòng)脈血，穿入性血管即為腫瘤的滋養(yǎng)血管是惡性腫塊的特征表現(xiàn)[2]。惡性腫塊血管數(shù)目較良性腫塊的血管數(shù)目多，以3條血管數(shù)目為臨界值。良性腫塊內(nèi)部也可發(fā)生豐富血流信號(hào)如細(xì)胞增生期或急性炎癥期。RI值為0.68為小乳癌的重要指標(biāo)。對(duì)微小乳腺癌（≤1cm），聯(lián)合應(yīng)用MRI和彩色多普勒超聲檢查可顯著提高其診斷準(zhǔn)確率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。③能量多普勒血流Ⅲ型及Ⅳ型為惡性腫塊。Ⅲ型：一條粗大扭曲的血流，深入病灶內(nèi)部或一只明顯的環(huán)繞血流，向病灶內(nèi)部發(fā)出分支；Ⅳ型：兩條或兩條以上的血流，深入病灶內(nèi)部，血流粗大，扭曲或在內(nèi)部形成完整的血流束[3]。④乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)淋巴門(mén)消失、皮質(zhì)部偏心增厚，血流分布類(lèi)型改變及血流RI改變。其中淋巴門(mén)消失為診斷腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最重要的指標(biāo)。超聲成像檢查腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分為五級(jí)，4級(jí)皮質(zhì)厚度>3.5mm，具有完整的淋巴結(jié)門(mén)；5級(jí)皮質(zhì)厚度>3.5mm，完整的淋巴結(jié)門(mén)消失。診斷乳腺癌發(fā)生率4級(jí)為70%；5級(jí)為90%～100%。血供豐富的乳腺癌腫瘤比無(wú)血供腫瘤更易出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移數(shù)量，對(duì)臨床醫(yī)師決定手術(shù)方式有重要意義，是決定乳腺癌預(yù)后的最重要因素。⑤超聲技術(shù)也可被應(yīng)用于內(nèi)乳淋巴結(jié)形態(tài)和血流灌注狀態(tài)的檢查。乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)對(duì)評(píng)價(jià)乳腺癌患者預(yù)后具有同樣重要的臨床價(jià)值。

1.2超聲彈性成像 彈性成像技術(shù)在乳腺腫瘤良惡性的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[4]。①超聲彈性平分法：屬于定性彈性成像。彈性平分1～5分代表組織的彈性從小到大，亦即其硬度由軟到硬。惡性病變以4～5分多見(jiàn)。部分硬度較大的良性腫瘤如鈣化和膠原化的乳腺病和纖維腺瘤平分可達(dá)到4分；一些硬度較小的惡性病變?nèi)琊ひ合侔┘皟?nèi)部組織液化或血供豐富時(shí)平分會(huì)降到3以下。②面積比值法：屬于半定量彈性成像。惡性腫塊面積比明顯高于良性腫塊的面積比，其反映的是惡性腫塊浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性。超聲彈性成像評(píng)分法與面積比值法的聯(lián)合應(yīng)用具有較高診斷性和特異性，可提高彈性成像診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。最新研究表明射頻超聲容積捕獲技術(shù)，可以獲得高質(zhì)量的三維彈性圖。剪切波彈性成像可獲得組織硬度的絕對(duì)值的定量檢測(cè)，為乳腺良惡性病變的鑒別診斷提供了更有價(jià)值的數(shù)據(jù)。超聲彈性成像技術(shù)隨著彈性成像設(shè)備的不斷完善，及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，聯(lián)合其它成像技術(shù)將成為乳腺惡性腫瘤超聲診斷重要的組成部分和輔助手段[6]。

1.3超聲造影 超聲造影技術(shù)在高頻的乳腺超聲檢查中的應(yīng)用價(jià)值仍在探索中。①實(shí)時(shí)超聲造影能清晰顯示乳腺腫瘤的血管形態(tài)和分布特點(diǎn)，能檢測(cè)出直徑<100μm微血管。超聲造影乳腺惡性病灶表現(xiàn)出典型的非均一性的增強(qiáng)，多成向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)或呈病灶周邊發(fā)射狀增強(qiáng)。惡性病灶邊緣較中心區(qū)域呈現(xiàn)高度血管化，高灌注的趨勢(shì)。②造影定量分析技術(shù)采用灌注曲線來(lái)定量評(píng)價(jià)。曲線形態(tài)對(duì)于乳腺癌的診斷具有特異性。國(guó)內(nèi)學(xué)者總結(jié)乳腺癌表現(xiàn)為兩種曲線形態(tài)，即\"快上單相慢下型\"和\"快上多相慢下型\"。超聲造影定量灌注參數(shù)即病灶與周?chē)M織的時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù) ，能夠反映乳腺良惡性病灶的灌注差異。定量參數(shù)是病灶血管臨床超聲造影的量化指標(biāo)，也是曲線形態(tài)特征的量化表達(dá)。乳腺惡性腫瘤具有較快的RT和較短的mTT；RS、DS較良性腫瘤大。目前，受圖像質(zhì)量的影響，定量參數(shù)分析存在一定的局限性。這種方法的缺陷不適用于大腫塊。③能量多普勒超聲造影，惡性腫瘤造影后乳腺癌血流的穿入型、分支型、不規(guī)則型明顯高于良性腫塊的特征較造影前更為突出。惡性腫瘤血管表現(xiàn)形態(tài)異常，直徑粗細(xì)不均，走行迂曲，分支紊亂，良性腫瘤血管走行平直，分支規(guī)律。

1.4三維超聲 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和電子技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌三維成像技術(shù)為腫瘤診斷、活檢引導(dǎo)和術(shù)后放療提供一種安全、廉價(jià)和可靠的成像方式。三維超聲的定性從形態(tài)學(xué)和血流兩方面進(jìn)行診斷[7]。3D-CPA技術(shù)是以三維能量多普勒的方式，通過(guò)顯示惡性腫瘤紊亂不規(guī)則的血管分布來(lái)體現(xiàn)腫瘤血管供血的解剖特點(diǎn)。3D-CPA通過(guò)測(cè)量血管參數(shù)VI血管形成指數(shù)、FI血流指數(shù)、VFI血管形成-血流指數(shù)的高低反映腫瘤的血管密度、血流及組織灌注，可較客觀地評(píng)價(jià)乳腺腫瘤血管及血流的豐富程度。對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后和抗腫瘤血管生成的基因療法，術(shù)前選擇治療方案提供一定依據(jù)。惡性腫瘤內(nèi)部有豐富血管樹(shù)和血管網(wǎng)，血管走行迂曲，并見(jiàn)周邊血管。惡性腫瘤血管指數(shù)高于良性腫瘤。乳腺三維超聲成像還存在著很多問(wèn)題需要解決：①其分辨率較低；②其操作技術(shù)要求較高，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)；③其不合理的設(shè)置常產(chǎn)生偽像，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示仍存在困難[8-10]。隨著以上技術(shù)的改進(jìn)，三維超聲成像技術(shù)作為二維超聲技術(shù)的有益補(bǔ)充，在乳腺癌的診斷中將發(fā)揮更為重要的作用。

1.5聲速匹配技術(shù) 聲速匹配技術(shù)作為一種全新的超聲成像技術(shù)可為乳腺病灶的臨床診斷提供客觀定量依據(jù)。它是一種更為客觀、安全，可靠的診斷乳腺良惡性腫瘤的方法。惡性病灶高于良性病灶聲速，可以定量反映良惡性病灶的硬度[11]。良惡性病灶聲速值存在一定重疊現(xiàn)象，有待進(jìn)一步研究。

2超聲醫(yī)學(xué)在乳腺癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展

超聲在乳腺疾病中的應(yīng)用已被擴(kuò)展到保乳術(shù)中，于保乳術(shù)前利用超聲定位并將邊界投影體表劃線，以超聲引導(dǎo)病灶的中心點(diǎn)定位針穿刺定位，以減少切緣陽(yáng)性，取得較好的效果。高強(qiáng)度聚焦超聲的發(fā)展，為患者提供了一種無(wú)創(chuàng)、高效的保乳治療新方法。保乳手術(shù)是今后早期乳癌外科治療的趨勢(shì)。超聲輻照對(duì)腫瘤細(xì)胞不僅直接產(chǎn)生抑制作用，也可提高腫瘤對(duì)化療的敏感性，促進(jìn)局部藥物傳遞，增加局部藥物濃度，抑制腫瘤生長(zhǎng)。

受分子生物學(xué)因素的影響不同分子亞型乳腺癌的超聲表現(xiàn)大不相同。①三陰性乳腺癌（TNB）：是指免疫組化受體、HERI受體表達(dá)均為陰性的一類(lèi)乳腺癌。超聲特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腫塊內(nèi)缺少微鈣化特征，邊緣不常見(jiàn)毛刺征，其次為形狀相對(duì)規(guī)則，甚至為橢圓型。腫塊內(nèi)血流豐富且應(yīng)變率較其他類(lèi)型乳腺癌偏高，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，多見(jiàn)于年輕患者。②HERI陽(yáng)性的超聲特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腫塊內(nèi)多見(jiàn)豐富散在的微鈣化，形態(tài)多不規(guī)則，且內(nèi)部多成極低回聲。③激素受體陽(yáng)性的超聲特點(diǎn)為腫塊周?chē)嘁?jiàn)毛刺征和高回聲暈，腫塊內(nèi)微鈣化不常見(jiàn)，一般多見(jiàn)于年長(zhǎng)患者，此類(lèi)分型較常見(jiàn)。通過(guò)超聲檢查，可反映腫瘤的生物學(xué)行為并為其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，這有助于臨床醫(yī)生精確地分析乳腺癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)因素，為臨床個(gè)體治療提供理論依據(jù)。

乳腺介入性超聲：術(shù)前放置定位針、真空輔助乳腺切開(kāi)術(shù)臨床應(yīng)用趨于廣泛。超聲成像以及超聲引導(dǎo)下針吸術(shù)是目前確認(rèn)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有價(jià)值的診斷方式[12]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)將在乳腺癌臨床診斷、治療上起到不可替代的更為廣闊的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張群霞，王志剛.超聲在乳腺癌治療應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：251-252.

[2]黃巍，程文等.乳腺癌彩色多普勒血流分布類(lèi)型類(lèi)型與分子生物學(xué)的相關(guān)性研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（11）：736-738.

[3]程月紅，刑建華，江峰.乳腺癌免疫組化亞型的超聲特征分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（4）：249-252.

[4]沈春云，江峰.超聲彈性成像在乳腺良惡性腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（7）：472-474.

[5]曹小玲，張群霞.超聲彈性成像硬度評(píng)分法與面積比值法在乳腺腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（10）688-690.

[6]趙連春，李競(jìng).超聲彈性成像對(duì)乳腺鈣化性腫瘤良惡性的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志2010，12（6）：423-424.

[7]葛妍，馬富成.實(shí)時(shí)三維超聲在乳腺癌診斷中的研究與進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：113-115.

[8]杜文華，王暉.實(shí)時(shí)超聲造影在乳腺腫瘤鑒別診斷中的臨床意義[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（7）：453-455.

[9]李俊來(lái)，陳敏.三維彩色血管能量成像對(duì)乳腺腫物血管的定量研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（11）：745-748.

[10]項(xiàng)霞青，周峰盛.乳腺腫瘤實(shí)時(shí)超聲造影增強(qiáng)方式的研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，（13）：33-35.

[11]溫玉良，馬琳.聲速匹配技術(shù)在乳腺良惡性病灶鑒別診斷中的價(jià)值初探[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014（16）：451-453.

[12]李文華，尹立雪.超聲成像評(píng)價(jià)乳腺癌相關(guān)淋巴結(jié)的研究現(xiàn)狀[J].2012臨床醫(yī)學(xué)新進(jìn)展：332-336.

編輯/孫杰