云南省臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特征及防護(hù)措施

摘要：目的 總結(jié)我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分布特征、暴露源與暴露形式及防護(hù)措施，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。方法 回顧性分析2010年1月～2013年12月上報(bào)我院感染管理科的123份醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 123人次職業(yè)暴露中，醫(yī)生18人次，護(hù)士85人次，占所有醫(yī)務(wù)人員的83.7%。手術(shù)室發(fā)生職業(yè)暴露51人次，占所有科室的41.5%。血源性及非血源性暴露分別為93及30人次。銳器傷89人次，占所有暴露形式72.4%，操作前、操作中及操作后發(fā)生率分別占18.7%、37.4%及44.0%，以操作后最為常見(jiàn)。接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比例為13.8%，較其他人員明顯降低。結(jié)論 一線醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他工作人員，以血源性傳播為主，銳器傷是職業(yè)暴露的最常見(jiàn)因素。多次接受職業(yè)防護(hù)教育，糾正不良工作習(xí)慣可減少職業(yè)暴露發(fā)生。

關(guān)鍵詞：職業(yè)暴露；醫(yī)務(wù)人員；防護(hù)措施

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或直接接觸了傳染性物質(zhì)而暴露于某種傳染源的情況。戴青梅等[1]研究顯示，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)、護(hù)、技人員職業(yè)暴露發(fā)生率分別為53.83%、74.06%及37.98%。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)及嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)程顯得尤為重要。本研究對(duì)我院2010年～2013年職業(yè)暴露登記表進(jìn)行分析，旨在了解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特征及防護(hù)措施，以制定針對(duì)性策略減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危害及醫(yī)源性感染的發(fā)生，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的身體健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2010年1月～2013年12月上報(bào)我院感染控制科的123份醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表為研究對(duì)象。內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、科室、暴露源、暴露方式及經(jīng)過(guò)、暴露時(shí)所進(jìn)行的操作、采取防護(hù)措施的情況等。

1.2方法 對(duì)所收集的表格進(jìn)行整理分析、匯總。采用Excel軟件錄入登記表內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)百分率，并進(jìn)行分組比較。分析醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的分布特征、暴露情況及采取的防護(hù)措施。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分布特征 123人次職業(yè)暴露中，醫(yī)生18人次（14.6%），其中實(shí)習(xí)醫(yī)生5人次；護(hù)士85人次（69.1%），其中實(shí)習(xí)護(hù)士21人次；護(hù)理人員9人次；醫(yī)技人員7人次；其他人員4人次?？剖仪闆r：手術(shù)室51人次、病房42人次、門診13人次、其他17人次。年齡情況：<25歲38人次、25～34歲44人次、35歲～44歲15人次、45歲以上26人次。

根據(jù)是否接受職業(yè)防護(hù)教育及接受次數(shù)對(duì)123份資料進(jìn)行分類，接受1～2次、3～4次及4次以上職業(yè)防護(hù)教育者發(fā)生職業(yè)暴露分別占61.0%、25.2%及13.8%，可以看出，接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比例較低。

2.2暴露源與暴露形式 在所有統(tǒng)計(jì)資料中，因接觸患者血液及其成分的發(fā)生職業(yè)暴露93人次，占75.6%；接觸患者排泄物、嘔吐物、傷口分泌物、精液、唾液、陰道分泌物及羊水等體液發(fā)生職業(yè)暴露14人次，占11.4%；接觸水銀、化學(xué)試劑及化療藥物發(fā)生職業(yè)暴露7人次，占5.7%。另有9人次為不清楚接觸何物或接觸血液體液混合物發(fā)生職業(yè)暴露，歸為其他，占7.3%。

暴露危險(xiǎn)因素包括針刺傷、銳器割傷、咬傷、接觸傳播及空氣傳播，分別為54、35、4、28及2人次。將針刺傷及銳器割傷統(tǒng)稱為銳器傷，占所有暴露形式的72.4%，為最常見(jiàn)暴露因素。我們對(duì)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)銳器傷發(fā)生時(shí)間，設(shè)置操作前、操作中及操作后3個(gè)選項(xiàng)，發(fā)生率分別占18.7%、37.4%及44.0%，操作后發(fā)生銳器傷最為常見(jiàn)。

2.3暴露后防護(hù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》及《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)指導(dǎo)原則》要求，發(fā)生銳器傷正確處理流程為：①擠壓傷口；②肥皂水+流動(dòng)水反復(fù)沖洗（黏膜被污染時(shí)，生理鹽水反復(fù)沖洗）；③消毒（2%碘酒、75%酒精）；④包扎；⑤上報(bào)感染管理科；⑥相關(guān)抗體檢測(cè)及評(píng)估，必要時(shí)接種疫苗或預(yù)防服藥；⑦心理干預(yù)。發(fā)生一般接觸需進(jìn)行沖洗+消毒，并上報(bào)感染管理科。

在我們的資料中，38.2%醫(yī)務(wù)人員均能按規(guī)范完整操作，其中接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育人員占34.0%。44.7%醫(yī)務(wù)人員僅采取部分防護(hù)措施，其中接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育人員僅占1.8%。17.0%醫(yī)務(wù)人員僅清洗接觸物而未進(jìn)行任何處理，無(wú)1例接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育，且其中有3人為保潔員。

3 討論

自1984年世界上報(bào)道了首例由職業(yè)暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理或治療活動(dòng)中職業(yè)暴露的危害一直受到關(guān)注。對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施安全教育培訓(xùn)是減少職業(yè)暴露的主要措施。美國(guó)CDC已將該工作作為強(qiáng)制執(zhí)行的項(xiàng)目推薦給全美所有醫(yī)院[2]。

發(fā)生職業(yè)暴露的人員包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員、藥劑配制人員、保潔員等，以臨床一線醫(yī)生和護(hù)士為主，占發(fā)生職業(yè)暴露人群的83.7%。低于25歲及45歲以上醫(yī)務(wù)工作者為發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群，與容冰等[3]報(bào)告一致。職業(yè)暴露發(fā)生最主要的科室為外科和急診科，該科醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動(dòng)中，護(hù)理、檢查、治療、手術(shù)等環(huán)節(jié)常需要與患者直接接觸，直接暴露于患者的血液、體液面前的機(jī)會(huì)較多，通過(guò)手（皮膚）接觸攜帶有病原體的患者使自身受到感染的機(jī)會(huì)亦增加。

我們的研究結(jié)果顯示血源性傳播為最主要暴露源，暴露危險(xiǎn)因素最主要為銳器傷，與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道一致[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球醫(yī)務(wù)人員每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病[5]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)1次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露于HBV、HCV、HIV的平均感染率分別為6%～30%、3%～10%及0.2%～0.5%，梅毒及淋病等病原菌可以引起醫(yī)務(wù)人員局部或全身感染[3]。屏障如手套、袖套、防護(hù)服及防護(hù)鏡被認(rèn)為是減少醫(yī)務(wù)人員血液暴露的最主要措施之一[5]，但也有學(xué)者認(rèn)為穿戴手套增加了操作的不便，更容易使皮膚破損而獲得感染。

本院82.9%發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員均能正確的做到應(yīng)急處理。如手部針刺傷或皮膚破損用肥皂和流動(dòng)清水清洗被污染的傷口，從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，但不要過(guò)度用力，局部用75%乙醇或者0.5%碘伏或安爾碘進(jìn)行消毒。黏膜被血液、痰液污染者應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。在進(jìn)行徹底的局部處理后，需明確暴露源是否具有傳染性并進(jìn)行報(bào)告、評(píng)估。盡可能在24h內(nèi)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝職業(yè)暴露，其乙肝表面抗體（抗-HBs）≥10U/L時(shí)，可不進(jìn)行特殊處理，暴露后1、2、3、4個(gè)月查乙肝表面抗原（HBsAg）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。醫(yī)務(wù)人員抗體（抗-HBs）<10U/L或抗體水平不詳時(shí)，應(yīng)立即注射乙型肝炎免疫球蛋白200U及進(jìn)行乙肝疫苗的全程接種，于暴露后1、2、3、4個(gè)月查HBsAg、抗-HBs及ALT。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生丙肝職業(yè)暴露，且丙肝抗體（抗-HCV）陰性者，于暴露后1、1.5、4、6個(gè)月查抗-HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的抗病毒治療。發(fā)生HIV職業(yè)暴露時(shí)，由感染管理科負(fù)責(zé)報(bào)告市疾控中心艾滋病防治科，進(jìn)行評(píng)估與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案，預(yù)防性用藥方案最好在4h內(nèi)實(shí)施，最遲不超過(guò)24h，于暴露后1、2、3、6個(gè)月分別查艾滋病病毒抗體。發(fā)生TPHA職業(yè)暴露時(shí)，予芐星青霉素/多西環(huán)素/四環(huán)素治療。

本研究資料顯示接受4次以上職業(yè)防護(hù)教育醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比例可顯著降低，且發(fā)生職業(yè)暴露后能夠按規(guī)范進(jìn)行處理。說(shuō)明職業(yè)防護(hù)教育是一項(xiàng)有效的措施，同時(shí)應(yīng)在培訓(xùn)內(nèi)容的選擇、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)的評(píng)估上進(jìn)一步研究，使培訓(xùn)教育的效果更為明顯。此外，我們還成立職業(yè)防護(hù)監(jiān)控小組，以便工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、用藥及心理咨詢等。完善院感懲罰制度，對(duì)于沒(méi)按規(guī)章制度要求進(jìn)行防護(hù)而發(fā)生職業(yè)暴露的情況，依據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的懲罰。強(qiáng)化帶教老師責(zé)任心，做到放手不放眼，嚴(yán)格按規(guī)范要求帶教進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴青梅，劉素美，李法云，等.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷狀況調(diào)查分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（9）：692-694.

[2]滕濤.對(duì)公共衛(wèi)生部門職業(yè)性暴露艾滋病病毒后的預(yù)防療法的臨時(shí)性建議[J].中國(guó)性病艾滋病防治，2000，6（5）：318-319.

[3]容冰.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（24）：63-64.

[4]楊文，周鳳英，謝光雄，等.東莞市人民醫(yī)院職業(yè)暴露情況分析及防護(hù)研究[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，6：110-112.

[5]Trim JC，Elliott TSJ.A review of sharps injures and preventative strategiles[J].J Hosp Infect，2003，53（4）：237-242.

[5]張帆，周密，孫玉卿，等.防護(hù)措施減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露程度的研究[J].疾病控制雜志，2001，5（3）：36-38.

[7]Korniewicz DM.Effectiveness of glove barriers usd in clinical settings[J].MecSmrgNmrs，1992，1：29-32.

編輯/哈濤