血液灌流聯(lián)合血液透析治療的觀察和護(hù)理

摘要：目的 學(xué)習(xí)和掌握血液灌流聯(lián)合血液透析的臨床應(yīng)用和護(hù)理。方法 應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析治療各種適應(yīng)癥并規(guī)范護(hù)理。結(jié)果 通過密切觀察和護(hù)理支持，取得了良好的效果。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析兩者利用互補優(yōu)勢不僅清除患者的小中大分子毒素，而且能清除與蛋白結(jié)合的毒素，減少了近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量和生存率。

關(guān)鍵詞：血液灌流；血液透析；護(hù)理

血液灌流是將患者的血液引出體外通過裝有吸附劑的容器來吸附內(nèi)源性或外源性毒素，達(dá)到凈化血液的目的，也是目前搶救中毒患者最常用的措施。血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD），將灌流器裝在透析器前，先吸附大中分子毒素，然后血液經(jīng)過透析器通過彌散超濾對流機制清除小分子毒素。我院采用HP+HD治療取得了良好的效果，現(xiàn)作以下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011～2013年應(yīng)用HP+HD治療共34例，18例尿毒癥，14例藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭，2例胰腺炎。年齡21～80歲，男19例，女15例。

1.2 方法

1.2.1材料 采用珠海健帆灌流器HA130和HA 330德國費森尤斯4008B和瑞典金寶AK透析機，尼普洛150G和旭化成15L透析器，碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 預(yù)沖灌流器 現(xiàn)放空灌流器內(nèi)液體，串聯(lián)在透析器之前，血路管動脈端連接在灌流器動脈端，灌流器靜脈端連接在透析器動脈端，，先用2500ml肝素鹽水（按生理鹽水500ml+肝素10mg配制）以200～300ml/min速度預(yù)沖，同時輕輕拍打排盡灌流器內(nèi)空氣，再用生理鹽水500ml+肝素100mg密閉循環(huán)20min，預(yù)沖中觀察有無游離的碳粒沖出，如有提示破膜需更換灌流器，上機前用生理鹽水500ml沖洗掉循環(huán)中肝素鹽水。

1.2.3血液灌流與血液透析交替進(jìn)行 治療毒物藥物中毒，同時進(jìn)行HP+HD2～2.5h，反復(fù)治療2～3次，注意反跳現(xiàn)象。尿毒癥透析時，先行灌流2～2.5h后取下再繼續(xù)血液透析2h。

1.2.4抗凝方法 低分子肝素60～80U/kg，無需追加，靜推10～20min后，充分肝素化后上機。

普通肝素 首劑0.5～1.0 mg/kg， 追加10～15 mg/h，結(jié)束前30min停止。進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)。

2 結(jié)果

18例尿毒癥中，10例經(jīng)過3～6次HP+HD后，患者的食欲，營養(yǎng)狀況明顯改善5例尿毒癥腦病患者神志轉(zhuǎn)清，3例皮膚瘙癢消失。14例藥物毒物中毒9例愈合5例死亡（百草枯），2例胰腺炎患者愈合。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 向患者解釋疾病，透析的相關(guān)知識，灌流的作用和透析中的注意事項，消除恐懼不安的心理。

3.2 護(hù)理評估 評估患者的體重、水分、血壓，血紅蛋白等一般情況，有無高凝狀態(tài)，避免在脫水過多，低血壓，血流量不佳等時行血液灌流聯(lián)合血液透析，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，加強手衛(wèi)生，防止感染，按透析器和灌流器的說明書進(jìn)行預(yù)沖安裝，血流方向正確，連接緊密防止空氣進(jìn)入。

3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.4.1低血壓 低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一，HP+HD時體外循環(huán)血流量增加，加上透析超濾，更易引起低血壓的發(fā)生，特別是老年人，心功能差，心腦血管疾病者等[1-3]。以50～100ml/min血流上機，10～15min內(nèi)逐步調(diào)節(jié)至200～230ml/min，透析過程中嚴(yán)密觀察神志血壓心率的變化，可予心電血壓監(jiān)護(hù)。如患者出現(xiàn)打哈欠，頭暈，惡心嘔吐，出汗胸悶，意識改變等征狀立即處理，可從血泵前輸入生理鹽水100～200或在靜脈壺推人50%GS，減慢血流量，患者頭低腳高位氧氣吸入。對于神志不清，反應(yīng)遲鈍者更要加強觀察巡視，盡早發(fā)現(xiàn)患者的不適和病情變化及時處理。對于血壓偏低，心功能差的患者行血液透析灌流時將動脈端血引出后，靜脈端同時連接到血管通路上，不放掉循環(huán)管路中的生理鹽水，直接回輸入患者體內(nèi)。逐步調(diào)節(jié)血流量。在這34例患者中，有3例發(fā)生低血壓和2例血壓偏低者均及時處理，順利完成治療。

3.4.2 體外循環(huán)凝血的觀察和護(hù)理 灌流器中的活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原等，特別是肝性腦病灌流治療時易使血小板聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血，活性炭吸附大分子毒素的同時也吸附了肝素等抗凝劑更易引起凝血，所以嚴(yán)密的觀察和及時的處理非常關(guān)鍵：①保證足夠的血流量（200～230ml/min），速度過快時，活性炭吸附作用減弱，速度過慢易引起凝血（灌流時間2～2.5h），要注意靜脈導(dǎo)管和煩躁者血流量不佳引起停泵造成凝血；②正確的預(yù)沖和抗凝劑使用尤為重要；③觀察透析器，血路管，動靜脈壺，灌流器內(nèi)血液的顏色變化，動靜脈壺壁有無血塊，可輕輕晃動動脈壺和灌流器觀察局部有無暗色聚狀物，注意透析機上靜脈壓，跨脈壓變化，如血液顏色變暗變深，靜脈壓跨脈壓較前升高，灌流器側(cè)面有暗色聚狀物時，從泵前輸入生理鹽水約100 ml，血液顏色變淡，動靜脈壺壁、灌流器聚狀物沖散，看到碳顆粒滾動后，可繼續(xù)調(diào)節(jié)肝素進(jìn)行治療，如靜脈壓，跨脈壓持續(xù)升高，提示已凝血，需下機；④預(yù)防凝血：正確評估患者病情變化，對于超濾過多，失水，血液濃縮者（如口服中毒者經(jīng)洗胃禁食利尿補液不足時），高凝狀態(tài)等時，夾住動脈端，在泵前輸入生理鹽水100 ml左右，稀釋灌流器和透析器內(nèi)血液，取下灌流器看碳顆粒來回滾動情況，酌情調(diào)節(jié)追加肝素量。在本組中有2例因抗凝劑不足灌流器透析器凝血，3例靜脈壺有稍多血塊能完成治療。

3.4.3 出血的觀察和護(hù)理 灌流過程中，活性炭可吸附血小板，白細(xì)胞等，導(dǎo)致血小板減少，HP+HD時比一般血液透析抗凝劑用量要多易引起出血。巡視時注意患者穿刺針眼或深靜脈置管處有無滲血，皮下血腫；皮膚粘膜、眼底、牙齦有無出血等，如有引流管者觀察液體的顏色有無出血情況。對于昏迷，躁動者要防止因躁動而出血。深靜脈置管的患者根據(jù)情況酌情配置肝素比例封管。有出血傾向者用魚精蛋白中和。

3.4.4過敏反應(yīng)觀察和處理 上機后觀察患者的體溫特別是初次行灌流者，0.5～1h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示為吸附劑生物不相容，一般不需中止灌流，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如癥狀不能緩解并嚴(yán)重影響生命體征者給予中止灌流治療。在本組中1例發(fā)生輕度過敏反應(yīng)，給予靜脈推注地塞米松后好轉(zhuǎn)。

3.4.5 空氣栓塞 主要源于灌流治療前體外循環(huán)中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入體內(nèi)?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者為發(fā)紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞，立即停止灌流治療，采取頭低左側(cè)臥位吸入高濃度氧氣、靜脈推注地塞米松，嚴(yán)重者高壓氧治療。本組中無發(fā)生。

4 討論

血液透析只能清除小分子毒素，隨著尿毒癥透析時間的延長，尿毒癥腦病、皮膚瘙癢、腎性骨病等并發(fā)癥發(fā)生率也提高，HP+HD聯(lián)合治療全面清除了大中小分子毒素，改善患者的預(yù)后，預(yù)防了透析相關(guān)并發(fā)癥；HP+HD更是臨床搶救危重中毒患者的有效方法。在本組治療中通過規(guī)范化操作，嚴(yán)密的觀察，預(yù)防性護(hù)理措施，達(dá)到了有效的治療目的，治療過程中的嚴(yán)密觀察和護(hù)理更是確保HP+HD順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍麗珍.血液灌流聯(lián)合血液透析的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（9）.

[2]楊曉梅，王革.血液透析中心培訓(xùn)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

[3]王月.血液灌流聯(lián)合血液透析的整體護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥，2013，1（8）.

編輯/蘇小梅