膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

摘要：目的 觀察全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ KOA） 的臨床療效。方法 選擇 64 例DOA 患者，均行后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）治療，術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分系統(tǒng)判定療效。結(jié)果 術(shù)后對患者平均隨訪1年半，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.3%；HSS 評分由（41±3.25）分升至（96±6.37）分，關(guān)節(jié)活動度由平均70°，提高至平均100°，P均<0.05。結(jié)論 TKA治療KOA療效確切，嚴(yán)格手術(shù)指征、術(shù)中矯正畸形時保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及周圍軟組織平衡是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞： 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；HSS 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)；功能鍛煉

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎成為一種常見病，對人們的健康的影響很大，對于一部分較嚴(yán)重病例，TKA是解除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的非常有效的方法，因此目前已在臨床上逐漸普及。2012年1月～2014年1月，我院采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）治療KOA患者64例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 64例KOA患者中，男30例、女34例，年齡58～76歲、平均68.2歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡>50歲；有骨擦感或關(guān)節(jié)晨僵<30 min；X線片可見骨贅；膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。關(guān)節(jié)活動度50°～70°、平均60°，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分（41±3.25）分。均采用Zim-mer假體。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 ①術(shù)前采用CT、三維檢查方法，所有患者均采用硬膜外麻醉；②取正中膝關(guān)節(jié)切入，關(guān)節(jié)囊切開，顯露膝關(guān)節(jié)，韌帶切斷，將關(guān)節(jié)咬除，將韌帶適當(dāng)松解；③術(shù)前X線所測量截骨為準(zhǔn)，將下肢機械軸和股骨軸線的角度確定，并對其角度進(jìn)行控制，對股骨遠(yuǎn)端、斜面截骨，假骨穩(wěn)定后，需要再次截骨，將其固定。髓內(nèi)外固定，從脛骨遠(yuǎn)端2 cm處截骨。髕骨置換應(yīng)在18 mm以上厚度。試模型號需要與之相同，確保關(guān)節(jié)活動度可在90°以上[1]。將其安裝，過戶頂，將股骨、脛骨、髕骨的假體固定。術(shù)后對關(guān)節(jié)殘片進(jìn)行檢查，關(guān)閉切口。適當(dāng)對止血帶進(jìn)行松、張；④對脛骨進(jìn)行定位，采用定位釘，將其釘在十字韌帶處。失血較多的患者，及時在術(shù)中采取止血，根據(jù)醫(yī)生要求，準(zhǔn)備明膠海綿、骨蠟，并將定位架拆除，再用保護架。確認(rèn)尺寸后，將骨鋸植入。髕骨準(zhǔn)備，并對其進(jìn)行測量，然后將骨贅咬除，選擇適合的髕骨鉗，打孔后，安裝髕骨試模。假體安裝完成后，檢查其是否合適，將試模拆下，清洗關(guān)節(jié)后，采用骨水泥，對關(guān)節(jié)處進(jìn)行固定；⑤用可吸收線縫合切口，固定膝蓋，保持膝關(guān)節(jié)功能位置的穩(wěn)定。在關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，使用交換車，將患者送回病房。

1.2.2術(shù)后康復(fù) 術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)使用抗生素1 w，根據(jù)患者的生理狀態(tài)適時調(diào)整抗生素使用時間。術(shù)后第3 d開始用下肢功能鍛煉器（CPM）行功能鍛煉[6]。鍛煉時從膝關(guān)節(jié)伸30°開始，每30 min增加5°～10°，直至患者感到明顯疼痛為止[7]。膝關(guān)節(jié)伸恢復(fù)到30°無不適感后，均從30°開始鍛煉，增加10°～20°/d，不宜過度增加，保持患者在舒適感覺內(nèi)。1 w內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸直至少達(dá)90°，屈曲達(dá)0°。術(shù)后3 d可進(jìn)行坐位鍛煉，適應(yīng)一定時間后行站立鍛煉，第1次站立時間維持在5 min內(nèi)。要鍛煉股四肌收縮及膝關(guān)節(jié)的伸屈功能，加強下肢肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，使下肢活動度盡快恢復(fù)到術(shù)前水平[8]。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)HSS標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，功能22分，疼痛30分。按照優(yōu)、良、可及差對患者進(jìn)行打分。優(yōu)為>85分，良為70～84分，可為60～69分，差為<60分。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后對64例患者平均隨訪18個月，其關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能、疼痛明顯改善，均可站立及正常行走；膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)52膝，良9膝，可4膝，優(yōu)良率為92.5%；HSS評分由（41±3.25）分升至（96±6.37），關(guān)節(jié)活動度由平均70°，提高至平均100°，手術(shù)前后比較P均<0.05；X線復(fù)查顯示膝關(guān)節(jié)畸形得到矯正，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，下肢力線及假體位置良好?；颊呔鶡o脫位、髕骨骨折、腓總神經(jīng)損傷、血管損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

研究表明，KOA的主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨磨損、變薄、斷裂、消失，以及關(guān)節(jié)周圍的骨性關(guān)節(jié)面磨損、骨質(zhì)增生和骨贅生物形成；主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛與不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴有膝內(nèi)、外翻畸形，以內(nèi)翻畸形最常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著TKA的臨床應(yīng)用，KOA患者的膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能基本可恢復(fù)到術(shù)前，治愈晚期KOA成為可能[2]。本研究患者均為有局部疼痛的KOA，均適合行TKA。研究發(fā)現(xiàn)，TKA的療效與術(shù)中截骨和周圍軟組織松解密切相關(guān)，其成功的要點之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡[3]，術(shù)中的軟組織平衡要求高，對手術(shù)效果的影響也更明顯。有研究表明在膝關(guān)節(jié)接近伸直位置時在內(nèi)外翻應(yīng)力下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)副韌帶，次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是后方關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶等，外側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是外側(cè)副韌帶，次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶、腘肌腱和髂脛束等。而當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，在內(nèi)外翻應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)副韌帶，次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是交叉韌帶，外側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是外側(cè)副韌帶，次要結(jié)構(gòu)是交叉韌帶和腘肌腱。并且在從伸直到屈曲的過程中，膝關(guān)節(jié)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用增強，而次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用減弱，因此為了讓膝關(guān)節(jié)在內(nèi)外翻應(yīng)力下屈伸活動都穩(wěn)定，就必須分析膝關(guān)節(jié)在不同位置時的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生的影響，而針對性地進(jìn)行軟組織松解，首先解決內(nèi)外側(cè)間隙平衡，然后是伸直及屈曲間隙相等，其處理的好壞直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)[4]。術(shù)中軟組織平衡對TKA有著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂厚山，袁燕林，寇伯龍，等.1202個人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床特點分析[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：710-713.

[2]周殿閣，呂厚山.軟組織平衡在膝內(nèi)翻全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的效果[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：718-720.

[3]王韶進(jìn)，劉琦，戴國峰，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎（附41例報告）[J].山東醫(yī)藥，2003，43（3）：1-3.

編輯/張燕