閉合性骨折具植入物患者手術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究

摘要：目的 對閉合性骨折具植入物患者手術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，為控制其術(shù)后切口感染的發(fā)生和合理預(yù)防用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 以我院2010年～2014年292例閉合性骨折植入物手術(shù)患者為調(diào)查對象，對我院病案系統(tǒng)所收錄的項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，包括年齡性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸血是否合理、預(yù)防、用藥、全麻、腫瘤等項(xiàng)目。按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，將14例切口感染患者作為病例組，278例切口未感染患者作為對照組，數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各變量先經(jīng)單因素分析后選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素再進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果 我院閉合性骨折具植入物手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)持續(xù)時(shí)間。結(jié)論 通過減少手術(shù)持續(xù)時(shí)間則很有可能降低閉合性骨折具植入物患者手術(shù)切口感染率，而閉合性骨折具植入物手術(shù)術(shù)后過多使用抗生素預(yù)防感染不必要。

關(guān)鍵詞：閉合性骨折；植入物；切口感染；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

作為醫(yī)護(hù)人員都知道閉合性骨折的特有體征包括：①畸形：閉合性骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形；②異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，閉合性骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)；③骨擦音或骨擦感：閉合性骨折后兩閉合性骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個(gè)閉合性骨折特有體征之一者，即可診斷為閉合性骨折。但閉合性骨折的異常活動(dòng)和骨擦音感應(yīng)在初次檢查患者時(shí)予以注意，不可故意反復(fù)多次檢查，以免加重周圍組織損傷特別是重要的血管、神經(jīng)損傷，但值得注意的是有些閉合性骨折如裂縫閉合性骨折和嵌插閉合性骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的閉合性骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。由此可見，閉合性骨折的X線檢查對閉合性骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。臨床上已表現(xiàn)為明顯閉合性骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解閉合性骨折的類型和閉合性骨折端移位的情況，對于閉合性骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。

閉合性骨折的X線檢查一般應(yīng)包括臨近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)并拍攝特殊位置的X線片，如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蹀位，有時(shí)不易確定損傷情況時(shí)，尚需拍對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片，以便進(jìn)行對比，值得注意的是有些輕微的閉合性骨折未見明顯閉合性骨折線。我院2010年～2014年共收治292例閉合性骨折患者，對其切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2010年～2014年292例閉合性骨折植入物手術(shù)患者為調(diào)查對象，由我院病案管理系統(tǒng)導(dǎo)出所需的各項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目，再采用Excel統(tǒng)一填寫各項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目，并對292例調(diào)查項(xiàng)目齊全的病例進(jìn)行現(xiàn)況研究，以尋找出閉合性骨折植入物手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，從而為控制術(shù)后切口感染的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1.2調(diào)查內(nèi)容 對我院病案系統(tǒng)所收錄的項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸血、預(yù)防、用藥、全麻等，其中把14例切口感染患者作為病例組，278例切口未感染患者作為對照組。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各變量先經(jīng)單因素分析選擇，對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的因素再進(jìn)行非條件Logis分析。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般情況 292例患者中約70歲患者233例，70歲以上患者59例；男性201例，女性91例；手術(shù)持續(xù)時(shí)間約3h患者189例，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過患者103例，手術(shù)需輸血患者57例，不需輸血患者235例，預(yù)防用藥合理164例，不合理用藥128例。表現(xiàn)為術(shù)后無感染癥狀繼續(xù)使用抗生素預(yù)防用藥超3d125例，3例為院內(nèi)繼發(fā)性感染。全麻下手術(shù)患者55例，非全麻下手術(shù)患者237例，腫瘤患者5例，非腫瘤患者287例。我院閉合性骨折植入物手術(shù)切口感染率為2.40%。

2.2單因素分析 以手術(shù)后是否發(fā)生切口感染為因變量，以其他變量為自變量進(jìn)行單因素分析。在7個(gè)變量中手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)后切口感染有關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），為閉合性骨折植入物手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者的年齡、性別、急診手術(shù)、全麻、手術(shù)時(shí)刻、手術(shù)分級、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位、腫瘤及輸血均為切口感染的危險(xiǎn)因素。而連臺手術(shù)則為切口感染的保護(hù)因素，這可能與第一臺手術(shù)多為大手術(shù)且患者病情嚴(yán)重有關(guān)。

2.3多因素分析 將手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸血等變量同時(shí)引入非條件Logistic逐步回歸分析模型篩選出1個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于切口感染往往是多因素綜合作用的結(jié)果，采用多因素分析可以避免各個(gè)因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象，克服單因素分析的片面性，能更全面準(zhǔn)確地認(rèn)識對象的本質(zhì)。篩選出6個(gè)切口感染的危險(xiǎn)因素，分別為急診手術(shù)、手術(shù)分級、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸血、手術(shù)部位和年齡，其他變量均被排除。

3 閉合創(chuàng)口

完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合，是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵。也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折清創(chuàng)后大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合，第三度開放性骨折，亦應(yīng)爭取徹底清創(chuàng)后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合創(chuàng)口，顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機(jī)會(huì)。①直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合，垂直越過關(guān)節(jié)的創(chuàng)口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創(chuàng)口瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，應(yīng)采用Z字成形術(shù)予以閉合；②減張縫合和植皮術(shù)：皮膚缺損，創(chuàng)口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及骨折軟組織損傷較輕，可在創(chuàng)口一側(cè)或兩側(cè)作與創(chuàng)口平行的減張切口。縫合創(chuàng)口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張缺口處植皮，如創(chuàng)口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經(jīng)、血管等重要組織外露，亦可在創(chuàng)口出直接植皮；③延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，一時(shí)無法文化確定組織壞死情況，感染的機(jī)會(huì)較大，清創(chuàng)后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口，用無菌敷料濕敷，觀察3～5d，可再次清創(chuàng)，徹底切除失活組織，進(jìn)行游離植皮，如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋；④皮瓣移植：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折，骨折處外露，缺乏軟組織覆蓋，極易導(dǎo)致感染，應(yīng)設(shè)法將窗口用各種不同的皮瓣加以覆蓋，如局部轉(zhuǎn)移皮花瓣，帶血管蒂島狀皮瓣吻合血管的游離皮瓣移植等。

4 討論

本研究單因素分析表明手術(shù)持續(xù)時(shí)間為閉合性骨折植入物手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，由于切口感染往往是多因素綜合作用的結(jié)果，采用非條件件Logistic逐步回歸分析可以避免各個(gè)因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象，克服單因素分析的片面性，能更準(zhǔn)確地找出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果證實(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長感染的可能性越大，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長造成手術(shù)視野及手術(shù)器械遭受空氣污染和手術(shù)人員身上的細(xì)菌進(jìn)入切口的概率皆增大，而且患者多伴有出血、局部血腫等，從而降低局部的抵抗力，從而增加閉合性骨折植入物手術(shù)切口感染的幾率，因此閉合性骨折植入物手術(shù)的操作者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，這樣很可能降低手術(shù)切口感染率。本研究也表明術(shù)前合理預(yù)防用藥與術(shù)后不合理繼續(xù)采用抗生素預(yù)防用藥超2d的切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且出現(xiàn)3例繼發(fā)性感染，說明清潔手術(shù)過度預(yù)防用藥存在院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有研究表明減少抗生素使用強(qiáng)度可以減緩抗生素對細(xì)菌的\"壓力\"避免誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，說明閉合性骨折植入物手術(shù)術(shù)后過多使用抗生素預(yù)防感染不必要。筆者采用成組的病例對照研究的方法對我院2010年～2014年閉合性骨折具植入物患者手術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，為控制其術(shù)后切口感染的發(fā)生和合理預(yù)防用藥提供了科學(xué)依據(jù)。

編輯/哈濤