維持性血液透析合并地中海貧血繼發(fā)血色病1例

摘要：血色?。╤emochromatosis，HC）是鐵過量沉積于肝臟、胰腺、心臟及其他實質(zhì)器官，并對這些器官的結(jié)構(gòu)和功能造成損害的疾病狀態(tài)，按病因分為遺傳性血色?。╤ereditary hemochromatosis，HH）和繼發(fā)性血色?。╯econdary hemocromatosis，SHC）。本文報道一例終末期腎病并輕型地中海貧血的患者，在維持性血液透析時過度靜脈補充鐵劑所致的繼發(fā)性血色病。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；血色??；地中海貧血

1臨床資料

女性患者，48歲，漢族，因\"維持性血液透析3+年，乏力、心累、面色蒼白6月\"入院?；颊呷朐呵?+年，無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，于外院就診，完善相關(guān)檢查后診斷為\"慢性腎功能衰竭、尿毒癥期、腎性高血壓\"，未予重視，予以中藥浸泡治療，自訴浸泡后皮膚表皮脫落，皮膚顏色變黑。后患者逐漸出現(xiàn)全身凹陷性水腫，癥狀逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血液透析治療（2次/w），經(jīng)治療后全身水腫消退。入院前2+年，患者于外院繼續(xù)行血液透析治療（2次/w），并開始輸注蔗糖鐵（100mg）（1次/w），重組人促紅素（6000U）2次/w，入院前1年復(fù)查血紅蛋白83g/L，遂將蔗糖鐵改為2次/w，重組人促紅素注射液增至15000U/w。入院前10個月，患者感皮膚瘙癢，改為3次/w血液透析治療，并加用血液透析濾過治療（1個月1次），患者未訴特殊不適。入院前6個月，患者無明顯誘因感乏力、活動后心累、氣短，顏面蒼白，無黑便嘔血，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無多飲、多尿、多食、消瘦。外院加大促紅素用量及給予靜脈輸鐵治療，患者自覺乏力、心累、面色蒼白無好轉(zhuǎn)。遂到省醫(yī)院檢查，經(jīng)骨髓檢查提示：符合繼發(fā)性貧血骨髓象，鐵染色：外鐵：3+，內(nèi)鐵：鐵粒幼紅細(xì)胞70%，停用鐵劑治療?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治入我院?；颊哌^去史、個人史、家族史無特殊。入院查體：重度貧血貌，面色晦暗，全身皮膚顏色較常人加深，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心界向左下擴(kuò)大，肺腹無明顯異常，雙下肢無水腫。血常規(guī)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 0.0464×1012/L 血紅蛋白 59 g/L 紅細(xì)胞壓積 0.20 L/L 平均紅細(xì)胞體積 76.9 fL 白細(xì)胞計數(shù) 6.72×109/L 血小板計數(shù) 125×109/L；生化：肝功能未見明顯異常，肌酐 629.7 umol/L 甘油三脂 2.16 mmol/；血清鐵 47.00 umol/L（參考值6.6～30.4） 未結(jié)合鐵 9.00 umol/L 總鐵結(jié)合力 56.00 umol/L 血清鐵飽和度 83.9 %（20～55%），鐵蛋白 10802.00 ng/ml（參考值224～336）；糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖正常；骨髓涂片示：骨髓粒系占35%，紅系占46.5%，患者貧血，骨髓檢查細(xì)胞外鐵 4+（參考值 +～++）鐵粒幼細(xì)胞 0.52 （參考值0.19～0.44）；骨髓活檢見大量含鐵血黃素沉著，網(wǎng)狀纖維輕度增加；血紅蛋白電泳：血紅蛋白A2 5.1 %（參考值1.9～3.2），β地中海貧血基因檢測提示患者存在β地中海貧血基因變異，41～42M/N（41～42M雜合子）；血色病HFE基因（見圖1）第2、第4外顯子未檢測出突變（北京海思特臨床檢驗所，北京）；MRI上腹部水成像普通掃描：肝臟、脾臟體積稍大，信號異常，T1、T2均勻明顯低信號，肝、脾內(nèi)未見明顯占位灶，提示鐵代謝異常；MRI心臟功能普通平掃：左心室稍增大，外、后壁增厚，心肌信號未見明顯異常，左右心室功能正常，（見圖2）。凝血功能、輸血前全套、細(xì)胞免疫、體液免疫、ANCA、大便隱血、直接抗人球蛋白試驗、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、未見明顯異常。

普通掃描示：肝臟、脾臟體積稍大，信號異常，T1、T2均勻明顯低信號，肝、脾內(nèi)未見明顯占位灶，提示鐵代謝異常。

診斷為：①慢性腎功能不全（CKD5期） 腎性貧血 腎性高血壓 維持性血液透析；②β地中海貧血（輕型）；③繼發(fā)性血色病。予以輸血、重組人促紅素注射液（rHuEPO）1萬u（2次/w）治療，注射用甲磺酸去鐵胺去鐵治療6次（2000mg/次）。經(jīng)治療后患者貧血好轉(zhuǎn)，復(fù)查患者鐵蛋白8397.00ng/ml血紅蛋白 69g/L。

2討論

繼發(fā)性血色病最常見的病因是無效紅細(xì)胞造血（如地中海貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血）、胃腸外鐵超負(fù)荷（如輸血、輸注右旋糖酐鐵）、慢性肝病等。臨床表現(xiàn)為多器官受累，包括皮膚色素沉著、糖尿病、肝脾腫大、心臟病變（充血性心力衰竭、心律失常）、關(guān)節(jié)炎等[1]。

腎性貧血是終末期腎病常見的并發(fā)癥，維持性血液透析患者的貧血癥狀明顯，且糾正困難，目前臨床上廣泛應(yīng)用者重組人促紅素（EPO）聯(lián)合鐵劑治療腎性貧血，文獻(xiàn)報道促紅素聯(lián)合靜脈補鐵可顯著提高EPO療效，同時降低EPO的用量[2]。然而鐵劑使用不當(dāng)或過度補鐵將導(dǎo)致患者機體鐵負(fù)荷過度，沉積于肝臟、胰腺、心臟及其他實質(zhì)器官，并對這些器官的結(jié)構(gòu)和功能造成損害[3]。

地中海貧血可分為輕、中、重型，既往研究顯示，各型地中海貧血患者均存在鐵超負(fù)荷現(xiàn)象。輕型地中海貧血存在輕度慢性溶血，隨著年齡的增長，有可能出現(xiàn)體內(nèi)鐵負(fù)荷增加[4]。中間型地中海貧血溶血程度較輕型加重，近來研究顯示中間型地貧患者體內(nèi)Hepcidin蛋白明顯不足，Hepcidin蛋白抑制腸道對鐵的吸收，當(dāng)其缺乏時，鐵的動態(tài)平衡受到破壞，腸道對鐵的吸收增加，進(jìn)一步加重機體鐵負(fù)荷[5]。重型地中海貧血Hepcidin蛋白減少不明顯，但是重型地貧患者需定期輸血治療，且存在長期慢性溶血，鐵的生物利用度減少，導(dǎo)致體內(nèi)大量鐵的沉積[6]。

肝活檢是診斷血色病的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活檢是侵入性檢查，風(fēng)險高。血清鐵蛋白（SF）及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）是臨床上最常用的檢測患者鐵狀態(tài)的指標(biāo)，但SF同時也是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體出現(xiàn)感染、炎癥或肝臟病變時，SF值會升高。CT評估肝臟鐵水平量及診斷血色病的敏感性低（63%），特異性高（96%），目前研究認(rèn)為MRI是最好的非侵入性檢查手段，對于測定肝臟鐵水平量、血色病的確診、疾病嚴(yán)重性的評估及治療反應(yīng)的監(jiān)測等方面，MRI有較高的敏感性和特異性[7]。

血色病的治療主要包括放血療法及螯合療法。放血治療目的是去除體內(nèi)過量的鐵，維持正常的鐵儲存，是原發(fā)性血色病的基本治療方法。而對于繼發(fā)性血色病患者，通常同時存在原發(fā)或繼發(fā)性貧血，因此螯合療法是目前推薦的去鐵治療手段。本例患者予以注射用甲磺酸去鐵胺去鐵治療6次后癥狀好轉(zhuǎn)，血清鐵蛋白有所下降。

本例患者是輕型地中海貧血，文獻(xiàn)報道輕型地中海貧血存在輕度慢性溶血，隨著年齡的增長，可出現(xiàn)體內(nèi)鐵負(fù)荷增加。該患者在血液透析時出現(xiàn)難以糾正的貧血，使用重組人促紅素聯(lián)合大劑量的靜脈鐵劑治療后出現(xiàn)了繼發(fā)性血色病。因此在臨床工作中，對于慢性腎功能不全貧血的患者，需完善相關(guān)檢查排除其它貧血原因。雖然靜脈鐵劑聯(lián)合促紅素在慢性血液透析腎性貧血患者的治療中起著重要的作用，但是，在臨床使用鐵劑前及使用中，應(yīng)不斷監(jiān)測及評估患者機體鐵狀態(tài)，正確補充鐵劑，這樣才能有效地糾正鐵缺乏，同時避免鐵過量引起機體鐵負(fù)荷過度。

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編輯/孫杰