溺亡與死后入水法醫(yī)學(xué)鑒別的研究進(jìn)展

摘要：據(jù)調(diào)查，全世界每年因溺死導(dǎo)致死亡的人數(shù)達(dá)3.5/10萬(wàn)，從水中打撈上來(lái)的尸體多數(shù)是屬于意外溺水死亡，但有可能為自殺或者他殺，也不排除死后拋尸入水偽造意外溺水身亡，因此水中尸體可能與刑事案件有關(guān)。隨著法醫(yī)學(xué)對(duì)溺亡和死后入水鑒別的研究的日漸深入，也取得了一些突破性的的進(jìn)展。本文綜合介紹了溺亡和死后入水在法醫(yī)學(xué)中鑒別進(jìn)展，并對(duì)其未來(lái)更深一步的研究前景進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：溺亡；死后入水；VEGF

長(zhǎng)期以來(lái)，水中尸體的研究在國(guó)內(nèi)外還均處于較薄弱的環(huán)節(jié)，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的難題之一。溺亡，俗稱淹死。死后拋尸入水，是罪犯將人殺害后拋入水中，以達(dá)到其毀尸滅跡，轉(zhuǎn)移偵查視線的目的。因此，從水中打撈上來(lái)的尸體，首先要鑒別是生前溺死，還是死后被拋尸入水。因?yàn)檫@對(duì)判斷案件的性質(zhì)，具有重要的價(jià)值。判斷溺亡與死后入水是法醫(yī)檢案定性的關(guān)鍵，對(duì)于新鮮的水中尸體，可以通過(guò)案情或尸體現(xiàn)象常規(guī)進(jìn)行判斷，但對(duì)已經(jīng)高度腐敗尸體，僅靠尸體現(xiàn)象判斷生前溺死還是死后入水難以準(zhǔn)確定性[1]。

1生前溺亡和死后入水的尸體征象

1.1生前溺亡的尸體征象 口鼻孔有泡沫，手中抓有水草或者泥沙。皮膚可起雞皮疙瘩狀，尤其是在兩上臂及大腿外側(cè)，呼吸道內(nèi)有溺液或者異物，水性肺水腫[2]，胃腸道內(nèi)有溺液和異物。

1.2死后入水的尸體一般征象 尸體身上具有明顯的致命性暴力痕跡。無(wú)溺死尸體征象。捆綁復(fù)雜，在一些自殺溺亡的尸體中有一些自己捆綁手腳或身負(fù)石塊的現(xiàn)象，但是死后入水捆綁要比自殺溺亡的復(fù)雜得多，一般非本能能夠做到。

但是，通過(guò)這些尸體的一般征象得出的判斷只能應(yīng)用于那些還未腐爛的尸體，并且主觀性較強(qiáng)，而在實(shí)際的案例中，打撈上來(lái)的尸體基本上都是已經(jīng)腐爛，單純的靠一般的尸體征象難以得出。

2體內(nèi)硅藻的檢測(cè)對(duì)生前溺亡與死后入水的鑒別

目前，判斷生前溺死和死后入水主要依據(jù)是在尸體內(nèi)臟器官能否檢出硅藻。1937年Kasparek進(jìn)行改進(jìn)，采用化學(xué)消化肺組織，在殘留物中尋找到硅藻。硅藻多數(shù)為水域中生存的浮游單細(xì)胞生物，少數(shù)為群體或絲狀物，硅藻細(xì)胞壁為抵抗力強(qiáng)而不易被破壞的硅質(zhì)，即使?jié)饬蛩峄驖庀跛嶂蠓?，甚至高溫?zé)埔膊灰灼茐?，故尸體腐敗時(shí)對(duì)檢材組織進(jìn)行消化處理也能保持其原形，有利于溺死診斷，因此一時(shí)間硅藻的檢測(cè)成為溺亡與死后入水鑒別的最大鑒別指標(biāo)，但是后來(lái)相繼有研究發(fā)現(xiàn)在一些死后入水的尸體內(nèi)也可以出現(xiàn)硅藻。致硅藻檢驗(yàn)鑒定溺死或死后入水在法醫(yī)學(xué)界中產(chǎn)生大的爭(zhēng)議[3]。主要焦點(diǎn)為，有些學(xué)者在溺死者體內(nèi)不能檢出硅藻，反之，在一些長(zhǎng)期生活在富含硅藻灰塵的非溺死者，由于生前空氣吸入，其內(nèi)臟中也可檢出硅藻，故不能將其作為診斷溺死的證據(jù)。，該方法雖操作較為簡(jiǎn)單，但常出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。

3掃描電鏡技術(shù)對(duì)生前溺亡與死后入水的鑒別

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，掃描電鏡和X射線能譜儀已成為檢測(cè)固體物質(zhì)的重要手段，在觀察樣品表面的同時(shí)可進(jìn)行化學(xué)成分分析，在材料科學(xué)、生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、化學(xué)、礦物學(xué)以及其他領(lǐng)域中得到日益廣泛的應(yīng)用。掃描電鏡是在加速高壓作用下將電子槍發(fā)射的電子經(jīng)過(guò)多級(jí)電磁透鏡匯集成細(xì)小（直徑一般為1～5 nm）的電子束，利用掃描電鏡的顯微形態(tài)分析和能譜儀的微量元素分析相結(jié)合，對(duì)案件中的這些/異物進(jìn)行檢驗(yàn)分析，能夠得到直觀的證據(jù)，結(jié)果相對(duì)有較高可靠性/科學(xué)性[4]。該方法較復(fù)雜，并且現(xiàn)在的研究大多數(shù)是對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)告，且也沒(méi)有階段性的突破。

4鍶離子測(cè)定對(duì)生前溺亡與死后入水的鑒別

1985年，Abdallah[5]首次報(bào)道檢測(cè)左、右心血清鍶含量以鑒定溺死的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為不論淡、海水溺死，血鍶含量檢測(cè)都是一種可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。之后，Piette[6]也進(jìn)行了研究，提出鍶可以作為溺死的診斷指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)王杰等[7]報(bào)道檢測(cè)左心全血鍶含量以鑒定溺死的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和實(shí)際檢案應(yīng)用觀察，認(rèn)為在死后短時(shí)間內(nèi)（24h）檢測(cè)血鍶含量可以幫助鑒定溺死，并用高頻電感耦合等離子體光譜分析儀（ICP）檢測(cè)溺死及死后入水浸泡時(shí)間較久的不同時(shí)間組（18～96h）的家兔肺鍶含量，結(jié)果表明：溺死組肺鍶含量顯著高于死后入水 組死后浸泡時(shí)間對(duì)肺鍶含量無(wú)明顯影響，認(rèn)為檢測(cè)肺鍶含量對(duì)鑒定溺死有較好的應(yīng)用價(jià)值。但有研究等發(fā)現(xiàn)只有32%的淡水中尸體可以用鍶指標(biāo)進(jìn)行溺死診斷。此外鍶在雨水、自來(lái)水中含量相對(duì)較低，對(duì)溺死診斷意義不大。

5細(xì)胞因子的檢測(cè)對(duì)生前溺亡與死后入水的鑒別

5.1肺部表面活性因子 Lorente等[8]首先進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究肺部表面活性因子在溺死診斷中的作用，結(jié)果表明肺部表面活性劑卵磷脂等可作為溺死診斷的指示劑。Kamada等[9]使用三明治酶免疫評(píng)價(jià)法測(cè)定溺死尸體血中肺表面活性蛋白D（SP-D）含量，無(wú)論海水或淡水溺死，血中SP-D含量均得到升高（海水中溺死平均濃度更高）；然而血中SP-D含量在其他窒息性死亡中也會(huì)升高。因此，SP-D等是肺泡損傷的一種指示劑，并非診斷溺死的特異性指標(biāo)。

5.2 VEGF檢測(cè) 有研究表明[10]，溺亡后，腦和肺組織內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)增多。并且有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，在大鼠溺亡和死后入水的模型中，發(fā)現(xiàn)溺亡VEGF在大腦和肺組織中的表達(dá)量比死后入水要多，但是目前關(guān)于這兩種死亡在肺中VEGF的表達(dá)量的關(guān)系未見(jiàn)報(bào)道。VEGF 是一種分泌性的特異性內(nèi)皮細(xì)胞分裂素， 在肺內(nèi)主要由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞合成與分泌，正常情況下，VEGF其在肺內(nèi)表達(dá)很少，但肺血管內(nèi)皮損傷及缺氧、炎癥等刺激后其表達(dá)則明顯增加。具有明顯的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，膠原等細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加以及促血管形成的作用。從溺水死亡的機(jī)制來(lái)看，溺水后肺泡壁受損，肺泡塌陷，且肺血管內(nèi)皮損傷，而在死后入水的尸體不存在肺血管受損，眾多研究顯示[12]，VEGF是溺水之后機(jī)體的一種保護(hù)性表達(dá)因子，可對(duì)血管的再生和神經(jīng)神經(jīng)起保護(hù)作用用。所以考慮通過(guò)對(duì)VEGF的測(cè)定可以作為一種法醫(yī)學(xué)對(duì)溺亡和死后入水的鑒別指標(biāo)[13]。

研究顯示[14]，VEGF和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）的表達(dá)呈正相關(guān)，而TGF-β1有刺激血管生成的作用。TGF-β 分布于人體多種組織細(xì)胞中， 在調(diào)節(jié)機(jī)體生長(zhǎng)與發(fā)育、細(xì)胞增殖與分化、細(xì)胞外基質(zhì)形成和免疫功能等方面均有重要作用。TGF-β、TGF-β受體-細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)分子-基因表達(dá)-細(xì)胞生長(zhǎng)抑制、分化或凋亡。TGF-β 家族有3 個(gè)亞型：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，它們通過(guò)與相應(yīng)的受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用。其中TGF-β1 比例最大，活性最強(qiáng)，能增加細(xì)胞外基質(zhì)沉積導(dǎo)致纖維化、促進(jìn)黏膜炎癥、調(diào)控細(xì)胞的分化和調(diào)亡、是調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞增殖和血管重構(gòu)的重要因子。由此可以推測(cè)，TGF-β1可以通過(guò)上調(diào)VEGF表達(dá)，在溺水后的死亡過(guò)程中，TGF-β1可間接作為機(jī)體的一種保護(hù)性因子促進(jìn)肺血管的修復(fù)。而死后入水，不存在肺組織的缺氧、炎癥及肺血管內(nèi)皮的損傷。

但目前對(duì)于TGF-β1上調(diào)VEGF表達(dá)的確切分子機(jī)制不是很明確，有研究表明[15]，為T(mén)GF-β1家族胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白是Smad蛋白家族，也是TGF-β1 /Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的關(guān)鍵一環(huán)。Smad蛋白是目前發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β受體（TGF-β receptor， TβR）的胞內(nèi)激酶的底物， 將信號(hào)由細(xì)胞膜轉(zhuǎn)至細(xì)胞核。并且研究證實(shí)，TGF-β超家族中的信號(hào)分子在進(jìn)入細(xì)胞核之前，均需要與Smad 4 結(jié)合。研究證實(shí)[16]，由TGF-βⅠ型受體到核內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)主要由Smads蛋白家族的胞漿蛋白磷酸化完成的，被激活的已經(jīng)磷酸化的Smad2和Smad3只有與Smad4結(jié)合形成復(fù)合物，才能使TGF-β1信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞核，從而起到生物學(xué)效應(yīng)。Smad4作為T(mén)GF-β1信號(hào)傳導(dǎo)的下游分子，參與TGF-β1信號(hào)傳導(dǎo)TGF-β受體激活后。所以我們也可以相信：通過(guò)TGF-β1上調(diào)VEGF的表達(dá)，可能是通過(guò)Smad4把信號(hào)從膜外傳導(dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)的。

在后期的研究中，我們可以通過(guò)對(duì)VEGF、TGF-β1/Smad 4傳導(dǎo)通路分子在肺組織中的表達(dá)及在分子水平上對(duì)VEGFmRNA 、TGF-β1mRNA、Smad4 mRNA在肺組織中基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)，并對(duì)死亡后不同時(shí)間對(duì)上述因子的表達(dá)量測(cè)定，并找出其中的一種規(guī)律，這樣在法醫(yī)學(xué)上對(duì)溺亡和死后入水的鑒別有好的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tan M，D'Souza W.Seizure-Related Injuries， Drowning and Vehicular Crashes - A Critical Review of the Literature[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2013，13 （7）： 361-361.

[2]Miyake M，Iga K，Izumi C，et a1.Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia shortly after near-drowning[J].Intem Med ，2000，12（3）：1128-1130.

[3]Bradbury DA， Newton R， Zhu YM， et al. Effect of brady-kinin， TGF-β1， L-1β， and hypoxia on COX-2 expression in pulmonary artery smooth muscle cells [J].AJP-Lung CellMol Physiol， 2002， 283：717-725.

[4]R？rby E，Hgerstrm MN，Blank U，et al.Human hematopoietic stem/progenitor cells overexpressing Smad4 exhibit impaired reconstitution potential in vivo[J].Blood，2012，120 （22）： 4343-4351.

[5]Abdallah AM.Serum Strontium estimation a diagnostic-criterion of the type of drowning water[J].Forensic Sci，1 98534（4）：28-47.

[6]Piette M.Serum Sr estimation as a medico-legal dagnostic indicator of drowning[J].Med Sci Law，1989，56（8）：129-162.

[7]王杰.測(cè)定血鍶含量鑒定溺死的法醫(yī)學(xué)意義[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，1990，5（3）：140-140.

[8]Lorente JA，Hemandez-Cueto C，Villanueva E，et a1.The usefulness of lung surfactant phospholipids（LSPs）in the diagnosis of drowning[J].J Forensic Sci，1990，35（6）：1367-1372.

[9]王建文，周雪良，周明，等.藻類(lèi)在溺死動(dòng)物體內(nèi)分布的示蹤研究[J].南京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 1991，11（4）：312-314.

[10]Zhao D ， Ishikawa T ， Quan L，et al. Evaluation of pulmonary GLUT1 and VEGF mRNA levels in relation to lung weight in medicolegal autopsy cases[J].Leg Med （Tokyo） 2009 ，11 （1）： 290-293.

[11]Kimura M，Kinoshita O，F(xiàn)ujimoto Y，et al.Central extracorporeal membrane oxygenation requiring pulmonary arterial venting after near-drowning[J].Am J Emerg Med，2013，56（3）：149-154.

[12]Nadeau S，Baribeau J，Janvier A，et al. Changes in exp ression ofvascular endothelial growth factor and its recep tors in neonatal Hypoxia induced pulmonary hypertension[J].Pediatr Res，2005，58 （2）：199-205.

[13]Kierszniewska D，Pietras T，Górski P，et al..Serum vascular endothelial growth factor and its recep tor level in patientswith chronic obstructive pulmonary disease [J].Eur Cytokine Netw，006，17 （1）：75 -79.

[14]Kranenburg A R，de BoerW I，Alagappan V K，et al. Enhanced bronchial exp ression of vascular endothelial growth factor and recep tors（ Flk-1 and Flt-1） in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax，2005，60 （2）：106-113.

[15]Lorente JA.PlaSmatic levels of atrial natriuretic peptide（ANP）in drowning[J].Forensic Sci， 1990，44（2）：69-75.

[16]Kin R ， Kato S ， Kaneto N ，et al.Procyanidin C1 from Cinnamomi Cortex inhibits TGF-β-induced epithelial-to-mesenchymal transition in the A549 lung cancer cell line[J].Int J Oncol，2013，43 （6）： 1901-1906.

編輯/申磊