改良立體定向—軟通道微創(chuàng)介入術(shù)在治療殼核出血中的應(yīng)用

摘要：目的 探討改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入術(shù)治療殼核出血的效果。方法 將100例殼核出血患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)或小骨窗顯微手術(shù)治療，治療組給予行改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)比分析兩組療效。結(jié)果 對(duì)照組患者顯著進(jìn)步16例，進(jìn)步12例，無(wú)變化12例，死亡10例，死亡率20%；治療組患者顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步17例，無(wú)變化9例，死亡3例，死亡率6%；兩組有效率和死亡率均有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療殼核出血療效可靠、應(yīng)用簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、微創(chuàng)。

關(guān)鍵詞：殼核出血；軟通道微創(chuàng)介入術(shù)

殼核出血占高血壓性腦出血的50%以上，積極治療殼核出血患者對(duì)于降低腦出血的病死率、提高生活質(zhì)量具有重要意義。我科自2010年6月～2013年12月收治殼核出血患者100例，其中50例行改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者100例，均滿足以下條件：殼核出血，血腫量>30ml，頭顱CTA檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、煙霧病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組50例，男27例，女23例，年齡45～80歲，平均年齡65歲，既往有高血壓病史者38例，GCS評(píng)分輕型13～14分9例，中型9～12分29例，重型3～8分12例，血腫量以多田氏公式計(jì)算：30～50ml 19例，50～70ml 20例，>70ml 11例；治療組50例，男24例，女26例，年齡43～85歲，平均年齡67歲，既往有高血壓病史者40例，GCS評(píng)分輕型13～14分10例，中型9～12分25例，重型3～8分15例， 血腫量以多田氏公式計(jì)算：30～50ml 17例，50～70ml 21例，>70ml 12例；兩組病例中性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、腦內(nèi)血腫量無(wú)顯著性差異。

1.2方法 對(duì)照組給予行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)或小骨窗顯微手術(shù)治療，其中31例行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，19例行小骨窗顯微手術(shù)；治療組給予行改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)；術(shù)后常規(guī)給予降顱壓、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇及支持對(duì)癥等治療。

改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)具體方法：①物品準(zhǔn)備：\"一次性使用顱腦外引流器\"1套（山東大正醫(yī)療器械股份有限公司）、直徑4～5mm凹槽手錐1把、直徑4～5mm手鉆1把、快速顱骨三棱手錐（硬膜穿刺針）1把、消毒盤及其內(nèi)容、清創(chuàng)縫合包1個(gè)；②采用仰臥位，劃出顱底OM線、最大血腫層面病灶側(cè)頭皮標(biāo)志線（O/M/線）（即OM線上部X毫米）、最大正中矢狀面的頭皮標(biāo)志投影線（向病灶側(cè)旁開Z毫米與O/M/線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)），即所謂的三線一點(diǎn)：OM線、O/M/線（即穿刺平面的頭皮投影）、最大正中矢狀面的頭皮標(biāo)志投影線和穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒局部頭皮，局部浸潤(rùn)麻醉或+靜脈加強(qiáng)麻醉；依據(jù)所選擇的穿刺點(diǎn)，應(yīng)用凹槽手錐鈍性刺破頭皮（判斷并避開頭皮血管）、快速顱骨三棱手錐錐透顱骨的外板、手鉆鉆透顱骨、凹槽手錐打磨顱骨孔，使之光滑，先用導(dǎo)引鋼針?lè)湃牍强變?nèi)探察硬腦膜的張力及深度，并防止頭皮滑動(dòng)遮蓋骨孔；左手固定頭皮，應(yīng)用快速顱骨三棱手錐一次性刺破硬腦膜，用生理鹽水沖洗引流導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼針后，將鈍圓形導(dǎo)引鋼針插入12F引流管內(nèi)，確定置管深度，右手拇指、食指用力捏住引流導(dǎo)管的刻度處，將引流導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼針的導(dǎo)引下，通過(guò)骨孔，沿著穿刺平面與最大正中矢狀面成ɑ角度，送入血腫腔的遠(yuǎn)端Y毫米（離血腫壁5～10mm），左手固定引流導(dǎo)管，右手緩慢旋轉(zhuǎn)拔除導(dǎo)引鋼針，將12F引流導(dǎo)管留置于血腫腔的遠(yuǎn)端，接注射器于引流導(dǎo)管尾端，輕輕回抽，分次、緩慢抽吸出數(shù)毫升或數(shù)十毫升陳舊血，一般為預(yù)算出血量的10%～50%，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓的目的，暫時(shí)封閉引流導(dǎo)管，縫合頭皮，將引流導(dǎo)管固定于頭皮上，打開引流導(dǎo)管尾端，接三通閥，連接一次性使用顱腦外引流器的器件；包扎穿刺點(diǎn)頭皮，將引流導(dǎo)管的顱外段及三通閥固定在敷料上，使引流導(dǎo)管不受外力的牽拉，嚴(yán)防引流導(dǎo)管縫合、固定不牢而松動(dòng)、移位、脫落，懸掛引流器的滴壺于病床的床頭，使用滴管的末端高出外耳孔0～200mm，低位懸掛集液袋；③經(jīng)三通閥注入尿激酶2～10萬(wàn)U溶于等滲鹽水2～5ml，液化血凝塊，1～2次/d，關(guān)閉2～6h后開放引流，行頭顱CT檢查，動(dòng)態(tài)觀察血腫的變化，若血腫基本消失，可拔除引流管。

1.3療效觀察 治療過(guò)程中觀察：①一般臨床癥狀包括生命體征、神志、瞳孔大小等；②GCS評(píng)分；③GOS分級(jí)；④語(yǔ)言功能與運(yùn)動(dòng)分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分別給予成組配對(duì)t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者顯著進(jìn)步16例，進(jìn)步12例，無(wú)變化12例，死亡10例，死亡率20%；治療組患者顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步17例，無(wú)變化9例，死亡3例，死亡率6%。兩組療效比較，無(wú)論是有效率還是死亡率均有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

腦出血致死、致殘的主要原因，皆由出血直接或間接所致。出血的占位效應(yīng)引起高顱壓、腦疝，血液在凝固、自行液化、裂解過(guò)程中所釋放的多種具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)（如凝血酶、紅細(xì)胞降解產(chǎn)物等），導(dǎo)致并加重繼發(fā)性腦水腫、腦損害，引起多種并發(fā)癥，危及生命[1]；及時(shí)清除出血，能夠預(yù)防或減輕腦出血的繼發(fā)性損害及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

\"改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)\"具有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)調(diào)以標(biāo)準(zhǔn)的CT OM基線為基礎(chǔ)，以血腫的最大層面的CT平面導(dǎo)向下操作，在安全的前提下沿血腫的長(zhǎng)軸入路，置管于血腫的遠(yuǎn)端，較之傳統(tǒng)的立體定向手術(shù)不但簡(jiǎn)化了程序、減輕了對(duì)患者的創(chuàng)傷，而且更有利于準(zhǔn)確定位，能充分液化；②因型施治，依據(jù)血腫的形狀，選擇適宜的穿刺點(diǎn)與介入方向的目的是既要徹底清除出血，又要減小創(chuàng)傷，經(jīng)穿刺點(diǎn)、沿介入方向?qū)⒁鞴苤糜谘[腔的遠(yuǎn)端；③強(qiáng)調(diào)和重視血腫液化術(shù)，經(jīng)三通閥注入液化劑（尿激酶、r-tPA）更方便，經(jīng)由三通閥側(cè)臂收集引流液、腦室液等標(biāo)本，送檢更可靠，加之防逆流設(shè)置能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染；④引流時(shí)能夠監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、相對(duì)地調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低；⑤通過(guò)受壓腦組織的\"膨脹\"、復(fù)原位過(guò)程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流導(dǎo)管的側(cè)孔排出顱外，血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：①超早期（<6h），由于發(fā)病時(shí)間短，血腫尚不穩(wěn)定、凝固不完全，此時(shí)行微創(chuàng)術(shù)可能誘發(fā)再出血，故不主張超早期手術(shù)；②急期（7～24h）和早期（24～72h），此時(shí)出血多已凝固，血腫處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，腦水腫亦不太重，手術(shù)治療再出血可能性小，效果好；③延期（>3d），不主張延期手術(shù)。我們認(rèn)為，6h內(nèi)盡量不做，6h后可以做，24h后應(yīng)該做。

注意事項(xiàng)：①引流不暢，其原因：出血已被徹底清除、引流導(dǎo)管位置不合適、血腫液化不理想、顱內(nèi)壓相對(duì)偏低、引流器的滴壺放置位置偏高、引流導(dǎo)管被堵塞或引流導(dǎo)管及連接管折疊等因素；②不穩(wěn)定腦出血，超早期實(shí)施\"綜合性的止血治療\"，能夠使出血盡快處于相對(duì)的靜止?fàn)顟B(tài)，\"調(diào)壓、止血、鎮(zhèn)靜\"六字方針，是預(yù)防與控制不穩(wěn)定腦出血的關(guān)鍵，是腦出血超早期\"綜合性止血治療\"的重要措施；③術(shù)中若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可向血腫腔內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血冰鹽水稀釋止血[3]。

\"改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入腦內(nèi)血腫清除術(shù)\"常見并發(fā)癥及預(yù)防措施：①再次腦出血：頭皮、板障靜脈、硬膜外下、腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)等手術(shù)通道均可能出血，強(qiáng)調(diào)\"調(diào)壓、止血、鎮(zhèn)靜\"預(yù)防血腫再擴(kuò)大；②顱內(nèi)感染：應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后及時(shí)換藥，盡快清除血腫、縮短帶管時(shí)間，及時(shí)拔除或更換引流管；③低顱壓：過(guò)度、過(guò)快抽吸、引流血腫或腦脊液所致，應(yīng)注意調(diào)節(jié)引流管高度。

總之，改良立體定向-軟通道微創(chuàng)介入術(shù)在殼核出血治療過(guò)程中，是一種應(yīng)用簡(jiǎn)便、療效可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的微創(chuàng)治療措施，特別在基層醫(yī)院更加實(shí)用，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤