64排螺旋CT診斷急性闌尾炎的臨床應(yīng)用價(jià)值

摘要：目的 探討急性闌尾炎CT診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 經(jīng)CT檢查并臨床確診的96例急性闌尾炎進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 闌尾腫大增粗21例，回盲部周圍炎89例，闌尾周圍膿腫16例，盲腸末端腸壁增厚35例，闌尾糞石41例。結(jié)論 CT對(duì)急性闌尾炎及其并發(fā)癥可做出正確診斷，對(duì)右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義，除兒童、育齡婦女和消瘦患者外，CT可作為急性闌尾炎首選的影像檢查方法。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；闌尾膿腫；CT

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥首位。多數(shù)急性闌尾炎據(jù)其典型臨床癥狀及體征可獲得臨床診斷，但誤診率仍較高（右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14%），延誤診療會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，MSCT檢查可大大增加診斷敏感性。CT檢查優(yōu)點(diǎn)：快捷、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)；CT檢查解決的問(wèn)題：及時(shí)確定闌尾炎的診斷；了解闌尾周圍炎情況；排除闌尾炎的診斷；發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)引起闌尾炎類似臨床癥狀的其他疾病。

1資料與方法

1.1一般材料 收集本院2013年7月～2014年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的急診闌尾炎96例，男56例，女40例，年齡20～80歲，其中30～50歲62例占65%。96例均有腹痛病史，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛59例。首診為闌尾炎68例，腹痛待查28例。

1.2儀器與方法 使用設(shè)備為西門(mén)子64排128層螺旋CT，層厚0.5cm，螺距1.0，感興趣區(qū)減薄0.2cm及三維重建。全腹掃描46例，下腹部掃描50例。其中增強(qiáng)39例。

2結(jié)果

96例中，CT正確診斷87例，準(zhǔn)確率為90%，誤診為2例，7例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。急性闌尾炎CT表現(xiàn)：闌尾腫大增粗21例，回盲部周圍炎89例，闌尾周圍膿腫16例，盲腸末端腸壁增厚35例，闌尾糞石41例。CT增強(qiáng)：闌尾壁強(qiáng)化呈環(huán)靶征改變22例；闌尾壁局部無(wú)強(qiáng)化（提示穿孔）5例；膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化4例。

3討論

3.1解剖 成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)5～10cm，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3cm。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎患者的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1～2mm，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。

3.2正常闌尾CT表現(xiàn)及標(biāo)準(zhǔn) 正常闌尾外徑：早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來(lái)區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但MSCT的臨床應(yīng)用后，得出的結(jié)論是，這種測(cè)量是不可靠的。約45～54%的正常闌尾外徑>6 mm，所以正常闌尾炎外徑≤6mm不適用于CT。因此，有人把闌尾外徑>10 mm作為急性闌尾炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

正常闌尾壁厚度：平均厚度為（1.8±0.4）mm，多為1 mm～2 mm，2 mm～3 mm為可疑增厚，>3mm為異常增厚。

闌尾腔：通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對(duì)比劑等充盈。約44～75%的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體，闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在小于10mm是正常闌尾常見(jiàn)的CT表現(xiàn)。

3.3闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)因素 闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織，容易招致血液及腸道的感染；闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發(fā)炎的闌尾壁腫脹，管腔更狹小，造成闌尾腔梗阻；闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；闌尾為盲管，細(xì)長(zhǎng)的管腔易被寄生蟲(chóng)、食物殘?jiān)犬愇餃舳氯?；闌尾末端游離，活動(dòng)度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時(shí)，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊；闌尾動(dòng)脈為終動(dòng)脈，血管痙攣時(shí)闌尾血運(yùn)障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。

3.4急性闌尾炎臨床癥狀及輔助檢查 典型的臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、發(fā)熱，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；右下腹部固定性明顯壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛）；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)：多數(shù)患者白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。尿常規(guī)：由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。

3.5急性闌尾炎的CT表現(xiàn) ①闌尾腫大（外徑>10mm）。②闌尾壁增厚（>3mm）。③闌尾腔擴(kuò)大（內(nèi)徑>6mm），管腔積液擴(kuò)張。④闌尾結(jié)石，與急性闌炎有密切關(guān)系，且易引起闌尾壞死穿孔，結(jié)石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結(jié)石，本組病例發(fā)生率為43%，闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存， 高度提示闌尾炎。⑤闌尾周圍炎性改變，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點(diǎn)狀及條紋狀模糊影，本組病例發(fā)生率為90%。是急性闌尾炎最重要的CT征象，當(dāng)闌尾未顯示且無(wú)闌尾周圍炎性改變時(shí)，急性闌尾炎的可能性極小，但對(duì)發(fā)病時(shí)間短、極度消瘦的患者，排除診斷應(yīng)慎重。⑥闌尾周圍炎性腫塊，表現(xiàn)為邊界不清、密度不均的軟組織影，強(qiáng)化不明顯，可與顯著強(qiáng)化的闌尾壁區(qū)別，但有時(shí)闌尾很難辨認(rèn)。⑦闌尾周圍膿腫。⑧鄰近腹膜增厚。⑨闌尾穿孔，約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔，闌尾穿孔后體積沒(méi)有明顯的縮小，直徑比那些沒(méi)有穿孔的闌尾明顯增大，膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強(qiáng)的缺陷及闌尾周圍改變。⑩盲腸改變，局限性盲腸壁增厚，當(dāng)增強(qiáng)掃描時(shí)，可出現(xiàn)管壁增強(qiáng)；闌尾基底部的盲腸壁對(duì)稱性增厚，在CT圖像上腸道內(nèi)的對(duì)比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，對(duì)急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗阻，使盲腸內(nèi)的造影劑不能進(jìn)入闌尾腔?！?1小腸改變：回腸末端管壁增厚和強(qiáng)化、小腸低位梗阻。

3.6鑒別診斷 ①回盲部占位（粘液囊腫、粘液性囊腺瘤、結(jié)腸Ca、淋巴瘤）。②右下腹炎癥（盲腸憩室炎、克隆氏病、盲腸炎、腸道穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸脂垂炎、慢性盆腔炎、盆腔粘連等等）。③婦科疾?。ㄓ覀?cè)輸卵管囊腫，輸卵管積膿，慢性盆腔炎，宮外孕）。④腹股溝疝。⑤輸尿管結(jié)石。⑥腹主動(dòng)脈瘤破裂。

4結(jié)論

急性闌尾炎確實(shí)需要CT檢查，CT可對(duì)急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷，對(duì)右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義，除兒童、育齡婦女和消瘦患者外，CT可作為急性闌尾炎首選的影像檢查方法，可以降低正常闌尾切除率。（文獻(xiàn)：急性闌尾炎CT敏感性97%，特異性93%，67～100%正常闌尾經(jīng)過(guò)CT檢查得到確認(rèn)。）

敏感性較高的征象為闌尾周圍脂肪層內(nèi)出現(xiàn)條紋狀影（闌尾周圍炎）、闌尾增粗、闌尾結(jié)石、盲腸末端增厚和淋巴結(jié)腫大。

特異性較高的征象為闌尾增粗、盲腸末端增厚、箭頭征。

CT診斷急性闌尾炎的主要依據(jù)是發(fā)現(xiàn)異常的闌尾和闌尾周圍的炎性改變。

發(fā)現(xiàn)異常闌尾、闌尾結(jié)石，可以診斷急性闌尾炎；只發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)石，不足以診斷急性闌尾炎；盲腸末端腸壁增厚、箭頭征以及盲腸周圍膿腫等征象，提示闌尾炎的可能性較大；闌尾周圍膿腫、腔外氣體、闌尾壁增強(qiáng)局部無(wú)強(qiáng)化，提示闌尾可能已穿孔；兒童腹部脂肪少，辨別闌尾影像困難；闌尾顯示正常，多數(shù)情況下可排除闌尾炎。

熟悉闌尾炎的CT表現(xiàn)有助于提高CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性和判斷有無(wú)闌尾穿孔、膿腫形成、腹膜炎等并發(fā)癥，正確的影像診斷可避免不必要的手術(shù)治療和延誤手術(shù)，為臨床治療提供幫助。

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編輯/孫杰