緩慢型羊水栓塞個(gè)案報(bào)道

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是產(chǎn)科一種少見但及其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)26%～86%，是產(chǎn)科常見的死亡原因之一[1]。羊水栓塞根據(jù)病情緩急可分為兩種類型，即爆發(fā)型和緩慢型。前者呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯，繼前驅(qū)癥狀如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽氣急、嘔吐后即出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳泡沫血痰、血壓下降、休克、嚴(yán)重者猝死。因此，臨床上容易識(shí)別。而緩慢型羊水栓塞無(wú)明顯心肺功能障礙，多以子宮出血、血不凝、陰道流血程度與休克不成比例為首發(fā)癥狀，不容易早期識(shí)別，以致延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致不良結(jié)局現(xiàn)將我院建院以來(lái)發(fā)生的1例緩慢型羊水栓塞病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女因\"孕足月下腹墜脹不適1w\"于2012年8月22日入院。入院時(shí)診斷：①孕2產(chǎn)0妊娠39+2w頭位待產(chǎn)；②前置胎盤。因胎盤前置擇期手術(shù)。既往體健。術(shù)前查血紅蛋白（Hb）85g/L，血小板（PLT）154×109/L，凝血功能正常。

1.2臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過(guò) 患者于2012年8月24日10：30在連硬外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于10：38娩一男活嬰，11：20手術(shù)結(jié)束。患者在孩取出后，出現(xiàn)間斷輕微咳嗽，神清，生命體征穩(wěn)定。11：20咳嗽未減輕，血氧飽和度在脫氧的情況下持續(xù)降低，最低至90%，心率105次/min。患者神清，自訴稍感胸悶，聽診肺部出現(xiàn)啰音。按壓子宮，出血不多，懷疑羊水栓塞，留手術(shù)室觀察。同時(shí)給于對(duì)癥處理，11：35癥狀加劇，血氧飽和度降低至75%～80%之間，心率140次/min左右，血壓持續(xù)下降，立即氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸。保持血氧飽和度在93%以上。同時(shí)開放開通多條靜脈通道。中心靜脈測(cè)壓。并行全套凝血功能檢查，同時(shí)進(jìn)行備血等。根據(jù)病情使用.嗎啡.氨茶堿、酚妥拉明、速尿等藥物解除肺動(dòng)脈高壓，西地蘭0.4mg防治心力衰竭，使用氫化可的松、強(qiáng)的松龍大量激素抗過(guò)敏。輸入同型紅細(xì)胞，新鮮血漿、、白蛋白等。6h后維持呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，心臟彩超：右房右室大DR：示心衰。肺水腫。符合羊水栓塞的診斷。進(jìn)一步強(qiáng)化治療，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，3d好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

我院這例病例的特點(diǎn)為：輕微咳嗽為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)子宮出血、血不凝、陰道流血程度與休克不成比例這些癥狀，不容易早期識(shí)別，基層醫(yī)院搶救羊水栓塞這樣兇險(xiǎn)的并發(fā)癥重點(diǎn)在于提高對(duì)羊水栓塞發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)和預(yù)防羊水栓塞發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。重視羊水栓塞高危因素的存在。

3 羊水栓塞的診斷

羊水栓塞是產(chǎn)科少見的兇險(xiǎn)并發(fā)癥，常誤診為麻醉意外、子癇、心臟病、過(guò)敏性休克、產(chǎn)后出血，直至患者死亡，回憶起羊水栓塞的典型癥狀才診斷為羊水栓塞，而多數(shù)病例缺乏確診依據(jù)。羊水內(nèi)含白三烯、血栓素A2等花生四烯酸物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)后，首先引起肺動(dòng)脈高壓，羊水內(nèi)含的致敏物質(zhì)導(dǎo)致肺血管及支氣管痙攣，所以患者最早出現(xiàn)的癥狀有呼吸困難、胸悶，這也是患者死于此期的主要原因。患者一旦出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，意味著動(dòng)脈氧分壓<35mmHg，已危及患者生命，昏迷、休克等癥狀相繼出現(xiàn)。所以在懷疑此癥時(shí)，應(yīng)立即行血?dú)夥治?、脈氧儀監(jiān)護(hù)并正壓給氧，患者很快出現(xiàn)DIC表現(xiàn)。

4 羊水栓塞的治療

4.1恢復(fù)心肺功能及抗過(guò)敏治療心肺功能衰竭是導(dǎo)致迅速死亡的原因，改善缺氧是搶救成敗的關(guān)鍵因素之一。故一旦確診應(yīng)以最快速度保持呼吸通路，予正壓高濃度供氧，氧流量10L/min，鼻導(dǎo)管給氧效果不好，應(yīng)采用面罩法供氧。使血氧飽和度在90%以上，如患者意識(shí)喪失，紫紺，氧飽和度下降應(yīng)給予氣管插管進(jìn)行正壓給氧，無(wú)自主呼吸時(shí)需使用人工呼吸機(jī)切不可猶豫姑息，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧，低氧對(duì)心肌有損害造成左心功能障礙，故需保護(hù)心肌。鑒于羊水栓塞的核心問(wèn)題是過(guò)敏，所以改善缺氧的同時(shí)迅速應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松20mg靜脈推注（尤其出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、胸悶、嗆咳等時(shí)應(yīng)用有預(yù)防羊水栓塞的作用）；而后20mg靜脈滴注，可以減輕或阻斷發(fā)病[2]。腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克和心臟驟停最經(jīng)典藥物。而急性AFE最初的病理生理改變恰是過(guò)敏性休克和心源性休克。從藥理上講，腎上腺素能興奮心肌，從而改善改善AFE時(shí)的心跳微弱；升高血壓而糾正AFE時(shí)的低血壓；松弛支氣管而治療AFE時(shí)的呼吸困難。但缺點(diǎn)是：腎上腺素在擴(kuò)張冠狀血管的同時(shí)卻使內(nèi)臟小血管收縮。故在緊急救治時(shí)，需配合使用能使腎、腸系膜等內(nèi)臟小血管擴(kuò)張的藥物多巴胺，從而可能起到良好的治療效果[3]。

4.2產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極恢復(fù)心肺功能，防治DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口尚未開全者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，腹腔留置引流管及接引流袋，記錄腹腔出血量，及時(shí)判斷病情變化。宮口已開全，胎先露位于棘下者可行產(chǎn)鉗助娩縮短產(chǎn)程。無(wú)論何種分娩方式均應(yīng)做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備[4]，經(jīng)積極治療后仍無(wú)法控制病情者，宜及時(shí)行子宮切除，以阻止胎盤剝離面大血竇的出血，而且可以阻止羊水內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，控制病情不再惡化，由于殘留的宮頸管靜脈叢管腔內(nèi)亦有大量羊水栓子，故需做全子宮切除。

4.3預(yù)防做好羊水栓塞的早期預(yù)防工作。其措施為：①順其自然陰道分娩不能過(guò)多干擾產(chǎn)程進(jìn)展，嚴(yán)格使用縮宮素，對(duì)于胎膜早破或人工破膜后應(yīng)用縮宮素者要警惕AFE的可能，應(yīng)用縮宮素時(shí)應(yīng)防止宮縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)有專人監(jiān)測(cè)縮宮素的濃度，慎用米索前列醇；②婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦做陰道及宮頸檢查或操作時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔，準(zhǔn)確，避免產(chǎn)道損傷；③人工破膜時(shí)需在宮縮間歇期進(jìn)行，不宜隨便行擴(kuò)張宮頸及人工剝膜；④在第二產(chǎn)程中嚴(yán)禁暴力按壓孕婦腹部迫使胎兒娩出；⑤嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切開子宮下段時(shí)切口宜先小，宮縮間歇期破膜后盡量吸出羊水以防其進(jìn)入子宮血竇，然后擴(kuò)大切口，迅速協(xié)助胎兒娩出；⑥對(duì)于高齡、多產(chǎn)婦女分娩、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)等AFE誘發(fā)因素的患者，在產(chǎn)程處理時(shí)要做好AFE的預(yù)防措施；⑦宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定、杜冷丁和子宮肌肉松弛藥硫酸鎂抑制宮縮。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：228.

[2]黃醒華.羊水栓塞的診斷與急救[J].全國(guó)婦產(chǎn)科出血學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2001，17214.

[3]沈山.羊水栓塞救治成功5例的臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（11）：73.

[4]趙敏琦.羊水栓塞的早期診斷與急救[J].中國(guó)婦幼保健，2007，22：282.

編輯/哈濤