加速康復外科理念在雙鏡聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石患者護理中的應用

摘要：目的 探討加速康復外科理念（FTS）在腹腔鏡（LC）及十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石患者護理中的應用效果。方法 將120例擇期行腹腔鏡膽囊切除及ERCP膽總管取石患者隨機分為FTS組55例和對照組65例。對照組按常規(guī)護理；FTS組入院即貫徹FTS理念，術前宣教，術前2h口服糖水，不留置胃管、尿管，不備皮，手術順利者不留置腹腔引流管，術中及術后注意保溫，術后使用非阿片類止痛藥，早期進食及下床活動等。結果 加速康復外科組術后進食時間，肺部感染、胰腺炎及泌尿系統(tǒng)發(fā)生率，住院天數(shù)及住院費用明顯減少（P<0.05），兩組腹腔及消化道出血，血常規(guī)及早期血淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 FTS理念的應用有利于降低患者對手術的應激反應，加速康復。

關鍵詞：加速康復外科LC ERCP膽囊結石膽總管結石護理

加速康復外科就是采用循證醫(yī)學依據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，減少或降低手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，是促使手術患者加速康復的圍手術期處理程序[1，2]。2010年8月～2011年8月，我中心應用FTS理念對55例在腹腔鏡（LC）及十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石患者采用各種有效的護理干預，并于同期行常規(guī)干預的65例進行比較，具體方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年8月～2013年8月在我中心住院的120例膽囊結石合并膽總管結石患者，入選標準：①術前經(jīng)超聲及MRCP確診的膽囊結石合并膽總管結石；②膽囊結石符合LC標準；③膽總管結石直徑<1.5cm；④無嚴重心肺疾??；⑤患者及家屬同意手術并簽署同意書。入選120例，隨機分為常規(guī)對照組65例，加速康復外科組55例。兩組患者年齡、身高、性別、體質量、病種等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法所有病例均先進行ERCP取出膽總管結石，再在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.2干預方法加速康復組應用FTS理念進行圍手術期護理，傳統(tǒng)護理組采用傳統(tǒng)護理方案，具體措施詳見表1～表3。

1.2.3觀察指標術后住院時間，輸液時間，體質量下降，治療費用以及患者切口疼痛，惡心、嘔吐，出血，肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，胰腺炎發(fā)生率，白細胞及血清淀粉酶變化。

1.3統(tǒng)計學方法計數(shù)資料比較采用x2檢驗法，計量資料比較采用成組t檢驗法。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2護理措施

2.1術前健康教育心理護理是FTS理念中一個重要的組成部分[3]，貫穿于圍手術期各個階段。由主管醫(yī)師及高年資護士向患者及家屬介紹治療各階段的要求以及住院的大概過程，以便于患者配合術后康復及早期出院計劃。

2.2術前飲糖水將術前晚禁食水改為術前2h飲用10%葡萄糖液500ml，減少了術后胰島素抵抗，實踐證明，術前口服糖水對ERCP操作并無妨礙。

2.3不再常規(guī)留置胃管及尿管術前留置胃管會增加患者對手術的恐懼，且術后肺部感染的幾率也會增加。LC術后6h，胃腸道蠕動恢復，留置胃管并無太大的意義。術中不再留置尿管，減少泌尿系統(tǒng)感染的可能性。

2.4術中及術后保溫 術中麻醉藥物導致體溫中樞調節(jié)異常，肌肉松弛，術后肢體暴露均可以導致低體溫。低溫可降低機體免疫能力，導致凝血功能異常，增加機體代謝導致負氮平衡以及難以糾正的酸中毒。故術中及術后我們均使用保溫毯防治機體熱量喪失，術中沖洗液予以加溫，術后每兩小時測量一次體溫，根據(jù)體溫決定是否對靜脈輸液進行加溫。

2.5控制補液量及補液的速度 控制過多的液體輸入是加速康復外科中重視的問題，控制補液總量，勻速的補液可以減輕心臟負荷，防治肺水腫發(fā)生。對醫(yī)生所下液體總量進行24h平均計算，由輸液泵勻速的輸入，同時嚴密觀察血壓及每小時尿量變化，根據(jù)實際情況調節(jié)補液速度。

2.6術后鎮(zhèn)痛避免使用阿片類止痛藥，減少術后惡心、嘔吐及腸脹氣的發(fā)生，使用布比卡因對切口局部阻滯，口服非阿片類止痛藥物，如布洛芬。

2.7術后早期活動術后長期臥床會降低肌肉強度，損害肺功及組織氧化能力，加重靜脈淤血或血栓形成。因此在有效的止痛的情況下，敦促患者早期下床對減少并發(fā)癥有益，同時也能促進胃腸功能的恢復。

3結果

3.1術后并發(fā)癥的觀察兩組均無腹腔、消化道出血，無膽漏及術后死亡發(fā)生。術后第1d血常規(guī)、血清淀粉酶兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。傳統(tǒng)方法組：術后切口疼痛明顯，持續(xù)時間長；肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及胰腺炎的發(fā)生率高（P<0.05）。加速康復組：切口無明顯疼痛；無肺部及泌尿系統(tǒng)感染，胰腺炎的發(fā)生率低，見表4。

3.2加速康復效果加速康復組與傳統(tǒng)方法組比較，術后住院天數(shù)明顯縮短；輸液時間顯著縮短；體質量下降減少；住院治療總費用顯著下降，見表5。

綜上所述，F(xiàn)TS護理對雙鏡聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管患者是可行的，對縮短住院時間，較少患者的生理及心理創(chuàng)傷有效。同時我們認識到微創(chuàng)手術與加速康復外科理念結合起來，才能促使患者從疾病中更快的康復起來。

參考文獻：

[1]WILMORE D W，KEHLET H.Management of patients in fast track surgery[J].BMF，2001，322：473-476.

[2]KEHLET H，WILMORE D W.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183：630-641.

[3]朱平，楊惠，舒文萍，等.加速康復外科護理在膽囊切除患者圍手術期中的應用[J].護理研究，2011，25（1）：140-141.

編輯/王海靜