1例重癥異丙威中毒致中樞神經(jīng)病變的護(hù)理體會

異丙威：屬于中等毒性殺蟲劑，成分含有機磷，對昆蟲主要抑制乙酰膽堿酯酶，致昆蟲麻痹至死亡。具有較強的觸殺作用，擊倒力強，藥效迅速，但殘效期短，如誤服中毒者可用鹽水洗胃，注射阿托品，嚴(yán)禁應(yīng)用嗎啡或解磷定。因其有效成分為有機磷，近幾年有機磷中毒患者在臨床上因搶救及時，方法得當(dāng)，大多數(shù)患者可治愈出院。但也有少數(shù)患者出現(xiàn)一系列合并癥。我院ICU近期收治了1例重癥異丙威中毒致中樞神經(jīng)病變的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲。于2014年4月17日在\"家中口服異丙威150ml后1h余\"被家人發(fā)現(xiàn)急呼急救車送入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院洗胃后于13：00轉(zhuǎn)入我院ICU，擬\"急性異丙威中毒\"收住治療。入院時患者神志清楚、言語清晰、對答切題、急性病容、呼吸尚平穩(wěn)、口腔及呼吸道無分泌物，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。無四肢抽搐，肌張力不高，肌力正常。T36℃ HR115次/min，R24次/min，Bp143/97mmHg SPO2 100%，血膽堿酯酶30U。電解質(zhì)：K+3.41mmol/L 血糖 22.4mmol/L。于16：45分患者突然出現(xiàn)意識障礙，氧飽和度下降至70%左右，心率下降至50次/min，給予緊急氣管插管接呼吸機支持治療 ，留置右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管為方便快速補液，監(jiān)測cvp。留置右股深靜脈透析導(dǎo)管行血液灌流以清除吸收入血的毒物.生理鹽水持續(xù)洗胃減少毒物吸收，補液利尿促排毒，解毒藥阿托品長托寧應(yīng)用，保護(hù)重要臟器功能，防治應(yīng)激性潰瘍消化道出血奧美拉唑等應(yīng)用；甘露醇應(yīng)用防止腦水腫，期間血壓不穩(wěn)，給予多巴胺維持循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 并檢測血糖隨時調(diào)整胰島素用量。患者持續(xù)深昏迷狀態(tài)，各種反射消失，頭顱CT\"丘腦腔梗\"。于住院第12d神志轉(zhuǎn)清，呼之能睜眼，能遵指示眨眼、運動、刺痛可定位。

2 護(hù)理

2.1腦損害的防治

2.1.1給予甘露醇125ml 6～8h/次應(yīng)用，以脫水利尿防止腦水腫發(fā)生，嚴(yán)格記錄每小時尿量，并血氣分析監(jiān)測電解質(zhì)的變化；期間血壓不穩(wěn)定，最低時BP60/41mmg，為保證腦細(xì)胞灌注，在液體充分補足情況下給予多巴胺200mg+生理鹽水30ml根據(jù)血壓水平調(diào)整持續(xù)泵人。為保護(hù)大腦免受有害代謝產(chǎn)物如自由基等傷害，并反復(fù)多次給予vitB6 納洛酮 奧拉西坦 參麥藥物應(yīng)用。

2.1.2嚴(yán)密監(jiān)測神志及生命體征變化。每4h評估一次瞳孔大小對光反射，每班評估一次神志變化及glasgow[1]評分，是否有睜眼、疼痛刺激、運動反射、語言反應(yīng)，根據(jù)glasgow評分表評出分值。

2.1.3四肢活動度的觀察及護(hù)理，患者深度昏迷 四肢肌張力不高，對疼痛刺激不敏感，患者入住第14d四肢肌力1-2級，無肌肉運動，尤以雙下肢較重。為保證患者后期回歸社會提高生活質(zhì)量，每日給予保持肢體功能位，并q8h進(jìn)行肢體局部按摩30min 給予疼痛刺激 保暖 vitB12 0.5g im qd9d。

2.2異丙威中毒護(hù)理

2.2.1因其成分為有機磷，給予特效解毒劑阿托品3～5ml/h泵入，早期患者全身出汗較多，口角流延明顯后改為阿托品15ml/h泵入，患者全身皮膚黏膜干燥、顏面潮紅、瞳孔擴大、肺部啰音減少、心率稍快；并根據(jù)阿托品[2]化及膽堿酯酶監(jiān)測隨時調(diào)整阿托品用量。

2.2.2洗胃、導(dǎo)瀉。給予20%甘露醇200ml+硫酸鎂30ml 8h/次導(dǎo)瀉。生理鹽水200ml持續(xù)洗胃，洗出液伴有較濃農(nóng)藥味，2d后洗出液澄清，無農(nóng)藥味，給予停止洗胃。洗胃過程中要嚴(yán)密觀察洗胃液的顏色 量和性狀，要小劑量洗入，防止胃反流誤吸入肺同時要保證胃管引流通暢。

2.2.3血液灌流 健帆牌HA230碳泵其有對致病物質(zhì)相對特異性識別和吸附能力；清除患者體內(nèi)內(nèi)源性和外源性余量藥物 毒物及代謝產(chǎn)物等中等大分子致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液 治療疾病的目的；患者入院當(dāng)日給予右股留置雙腔靜脈導(dǎo)管建立循環(huán)血路；給予肝素水充分預(yù)沖碳泵后行血液灌流2.5h，連續(xù)灌流2次。灌流時要嚴(yán)密觀察血流速、是否有凝血、低血壓、寒顫、空氣栓塞意外等情況發(fā)生并給予積極有效的處理，遵守血液灌流操作規(guī)程，患者灌流成功，無以上副作用發(fā)生。

2.3管道護(hù)理

2.3.1及時評估氣管插管刻度，聽診雙肺呼吸音，給予妥善固定，并根據(jù)病情調(diào)整呼吸機參數(shù)和模式。每日給予口腔護(hù)理bid按需吸痰， 根據(jù)痰液情況選擇已定濕化液；因阿托品有抑制腺體分泌作用，給予氣道適當(dāng)濕化加強氣道護(hù)理顯得尤為重要。

2.3.2保持右頸內(nèi)深靜脈及右股深靜脈針通暢，6～8h/次給予生理鹽水正壓沖管后肝素水封管。每3d更換貼膜1次，隨臟隨換。每班評估深靜脈刻度及皮膚情況。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理 給予溫開水擦洗皮膚bid，尤其是皮膚皺褶處；早期洗頭更換衣服，2d后患者全身農(nóng)藥味明顯減輕；每2～3h翻身更換床單，保持床單整潔干凈；給予修剪指甲及排泄物處理。

2.5心理護(hù)理 隨著社會發(fā)展，人民噴灑農(nóng)藥自我防護(hù)意識也有所提高；當(dāng)今農(nóng)藥中毒患者多以情緒障礙 心結(jié)不能及時打開而服毒自殺。因此重視后期的心理治療與護(hù)理顯得尤為重要。患者入院第12d，神志轉(zhuǎn)清 加強與家屬的溝通，了解具體的精神刺激事件，贏得家人與社會支持，同時鼓勵患者用口形 手勢 書寫方式 表達(dá)感情和需求，提高患者不良事件刺激的認(rèn)知水平[3]給予及時有效的心理疏導(dǎo)，加速患者身心康復(fù)，早日回歸家庭和社會。

3 結(jié)果

患者住院24d，好轉(zhuǎn)出院。血膽堿酯酶25U，神志清楚、情緒穩(wěn)定、自主進(jìn)食、無四肢抽搐，肌張力低，雙上肢2-3級，雙下肢肌力3-4級?；颊弋惐卸竞螅粑ソ?、休克、中樞神經(jīng)性病變、遲發(fā)性神經(jīng)病變等多重危險因素及并發(fā)癥并存。此病例發(fā)病急病情進(jìn)展快；護(hù)理重點在于積極有效的清除毒物中毒的同時嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔意識及生命體征的波動、出入量的變化做好記錄，給予有效的預(yù)防及處理將并發(fā)癥及危險因素降到最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸小妮，陸柳雪，李桂色，等. 改良glasgow昏迷評分法對小兒腦外傷患者意識障礙影響的研究[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，05：126-128.

[2]鄭桂賢，鄧殿豐.急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療與護(hù)理，中國醫(yī)藥指南，2010，35.

[3]楊燕清，卜菜英，王春英.急性重癥有機磷中毒的護(hù)理體會，河北醫(yī)學(xué)，2010，11：1382-1384.編輯/哈濤