體外受精—胚胎移植術后復合妊娠15例臨床分析

摘要：目的 探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后復合妊娠（HP）發(fā)生的相關因素、早期診斷及治療方案。方法 回顧性分析2012年6月～2014年6月湖南省婦幼保健院收治的15例IVF-ET術后HP病例的臨床資料。結果 11例為輸卵管妊娠，4例為間質部妊娠。其中10例行腹腔鏡診治術，5例行開腹手術，14例宮內結局良好，1例因稽留流產同時行清宮術。結論 輔助生殖技術的運用使HP的發(fā)生率明顯提高，早期進行常規(guī)經陰道B超檢查在HP的診斷中十分重要，早期診斷，及時治療，結局良好。腹腔鏡與開腹手術均是可選的手術治療方式。

關鍵詞：復合妊娠；體外受精-胚胎移植

復合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指宮內妊娠與宮外妊娠同時并存的一種妊娠，其自然發(fā)生率為1/30000，是一種非常罕見的妊娠，但隨著不孕癥的增多及輔助生殖技術的廣泛運用，復合妊娠的發(fā)病率明顯提高，達到將近1%[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月～2014年6月在湖南省婦幼保健院住院治療的HP患者15例?；颊吣挲g23～38歲，平均（30.67±5.85）歲，不孕時間1～12年，5例（33.33%）原發(fā)不孕，10例（66.67%）繼發(fā)不孕。7例有流產病史，12例有盆腔手術病史，為輸卵管整形術或因異位妊娠行輸卵管切除或保守手術，1例為多囊卵巢綜合征，1例為原因不明性不孕。14例為首次移植，1例為第二次移植。2例移入胚胎3枚，13例移入胚胎2枚。

1.2臨床表現 15例患者均在移植術后12～14 d血hCG確定妊娠。其中伴隨腹痛5例，陰道流血3例，同時具有上述癥狀的5例，無任何不適癥狀3例。13例B超提示宮內有胎心搏動，其中2例合并宮腔積血，2例可見卵黃囊聲像；5例宮外包塊中可見胎心搏動，其中2例為間質部妊娠。

1.3治療和愈后 臨床診斷考慮HP后均行手術治療，1例為中醫(yī)科住院患者，保胎期間監(jiān)測B超提示為復合妊娠后轉入我科。4例當天行急診手術治療，11例限期手術治療。11例為輸卵管妊娠，4例為間質部妊娠。10例行腹腔鏡診治術，均為輸卵管切除術，1例同時行對側輸卵管結扎術，1例因住院期間孕囊縮小，考慮胚胎停育，同時行清宮術。5例行開腹手術，2例行宮角楔形切除術，2例行間質部病灶清除術，1例行雙輸卵管切除術。術后予保胎治療。14例宮內妊娠結局良好，5例已經順利分娩，9例仍在孕程中，定期產檢均未見異常。

2討論

2.1 HP的發(fā)病因素 隨著不孕癥的增多及輔助生殖技術的廣泛運用，多胎妊娠、異位妊娠、復合妊娠的發(fā)病率均有明顯升高。與HP相關的因素主要有以下幾個方面：①輸卵管因素：研究表明，輸卵管病變包括局部瘢痕形成是HP最主要的致病因素，輸卵管出現病理改變的患者異位妊娠的風險增加6倍[2]。本研究中15例患者中有12例（80%）有盆腔手術病史，為輸卵管整形術或因異位妊娠行輸卵管切除或保守手術。輸卵管炎癥可導致官腔狹窄、纖毛破壞，管壁增厚、變硬。部分受精卵植入宮腔后會游走到輸卵管內，之后再返回到宮腔，而炎癥導致的上述解剖改變會阻礙這一過程，從而形成異位妊娠。②胚胎移植的數量的因素在IVF-ET過程中移入2～3個胚胎，增加了HP的風險。③胚胎移植的技術影響：移植管頂端靠近輸卵管開口或宮底、移植液體偏多或注射壓力過大，移植困難等都會增加HP發(fā)生的風險。④全身因素主要是內分泌改變，超生理水平的雌、孕激素及二者的不協(xié)調性，導致輸卵管蠕動方向、頻率、強度及協(xié)調性改變，胚胎進入輸卵管易滯留并種植[3]。

2.2診斷 HP的早期診斷往往比較困難，其臨床表現與單純的異位妊娠并沒有明顯區(qū)別。IVF-ET術后的胚胎比較珍貴，當早期出現陰道流血或腹痛癥狀時，容易誤診為先兆流產或卵巢過度刺激綜合征等疾病。而HCG的變化與正常妊娠相仿，故其并沒有明顯的鑒別價值。但HP一旦延誤診斷，出現異位病灶破裂，則會危及母胎生命。經陰道B超對于宮外的小病灶及未破裂的異位妊娠診比經腹B超更為精確[4]。但B超也有誤診的時候，由于檢查時間過早宮外孕囊尚未能被探及或取卵術后多個卵泡增大成為黃素化囊腫，卵巢過度刺激導致的大量腹水均可能導致不典型的HP圖像。Talbot等報道[5]，70%的HP在5～8 w確診，20%在9～10 w，只有10%在11 w后確診。本研究中的平均診斷時間為（47±5.13）d，我院的HP診斷時間明顯早于文獻報道時間，這主要得益于B超醫(yī)師水平的提高及儀器的精準性提高，同時常規(guī)移植后28 d左右復查陰道B超也是一個能夠早期發(fā)現HP的很好的規(guī)范化措施。

2.3治療 HP治療的難點在于，在去除異位病灶的同時需保留宮內胎兒。HP的治療包括手術治療、藥物保守治療。

手術治療是HP最主要的治療方案。腹腔鏡或剖腹探查均可選用。在本研究中，10例行腹腔鏡診治術，均為輸卵管切除術，1例同時行對側輸卵管結扎術，1例因住院期觀察間，孕囊縮小考慮胚胎停育，同時行清宮術。其優(yōu)勢是微創(chuàng)，操作視野大，術后恢復快，減少靜脈血栓等相關術后并發(fā)癥的特點，因此也是許多患者首選的手術方案。術中用雙極電凝貼近輸卵管切除輸卵管系膜，減少對卵巢血運的影響。近宮角處切斷輸卵管，減少殘端異位妊娠的風險。如需再次行IVF-ET，可同時行對側輸卵管結扎術以減少異位妊娠風險。如對側輸卵管重度積水或破壞嚴重，建議切除該側輸卵管。開腹手術對于急診需搶救患者以及特殊部位異位妊娠較為適合，本研究中5例患者行開腹手術，其中4例是間質部妊娠。HP中間質部妊娠比例為6.3%，是較為棘手的一類情況[6]。宮角部位血運豐富，術中出血多，同時術中對子宮的刺激會導致子宮收縮，流產風險增加。術后隨著子宮增大，孕期仍有子宮破裂的風險。有研究表明HP中合并間質部妊娠的宮內妊娠存活率為57.9%[7]。開腹手術對于這類患者的好處是術中止血迅速、肌層對合好、縫合速度快，對子宮的影響相對小，術中均使用接近體溫的溫熱鹽水沖洗盆腔，盡量減少對子宮的刺激，術后加強保胎治療。4例間質部HP患者1例孕足月經剖宮產順利分娩，另3例尚在孕程中，常規(guī)產檢均正常。手術的麻醉可以使用全身麻醉或椎管內麻醉，Cheek TG等[8]綜合整理了全世界數十項有關麻醉對于非產科手術的胎兒和新生的影響的文獻后認為，手術麻醉不會增加胎兒致畸及流產率，對新生兒亦不不良影響。

藥物保守治療即孕囊局部注射氯化鉀或高滲液體，對于病情穩(wěn)定的患者也是可以考慮的方法。Barrenetxea等[9]統(tǒng)計既往文獻后發(fā)現78%的HP患者仍需手術治療。該方法出現局部血腫、輸卵管破裂、內出血、治療失敗的風險較高，故應用時尚需謹慎考慮。

3結論

輔助生殖技術在在給人類帶來福音的同時，也給我們帶來了很多新的挑戰(zhàn)。HP是一種特殊類型的異位妊娠，一旦破裂，危及母胎生命，需要引起我們高度的重視。\"想到異位妊娠的存在，仍不能忘記宮內妊娠的可能\"[5]，對于IVF-ET術后的患者要警惕HP的發(fā)生，尤其是曾經有輸卵管病變或手術的患者。早期進行常規(guī)經陰道B超檢查在HP的診斷中十分重要。腹腔鏡與剖腹探查均是可選的手術治療方式。如果能做到早期診斷，及時治療，結局還是比較理想的。

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編輯/張燕