長期留置雙腔導管原位二次插管手術方法在血液透析中的應用

摘要：目的 應用雙腔帶滌綸環(huán)導管進行血透的患者需要更換導管進行二次插管時探索原位再插管手術方法。方法 在我科20例需要拔除導管再次插入導管的患者應用新的手術方法即把導管從滌綸環(huán)處剪斷，將鋼絲沿體內(nèi)段管腔導入，退出體內(nèi)段的導管，然后把新導管經(jīng)鋼絲插入，退出鋼絲，滌綸環(huán)縫合于皮下固定。結果 20例患者應用此種手術方法均成功地在原位進行導管更換， 成功率100%。術后傷口無感染和首次插管相關并發(fā)癥。結論 本手術方法的優(yōu)點是不需要另外再找血管，并且不需要使用擴管器；保護了患者有限的血管資源，減少了患者的痛苦。

關鍵詞：血液透析；二次插管；手術方法研究

血管通路是血液透析患者的生命線，建立穩(wěn)定可靠的血管通路是血透患者血液透析的基本保證。血管通路臨床上目前常用的有兩種方法：造瘺和插管[1]。內(nèi)瘺使用方便、感染率低、血流量大，而被廣泛使用。但在患者因血管條件差，不能造瘺或造瘺不成功，或心功不全的情況下，必須選擇插管。對于需要長期血液透析患者，則需要選擇帶有滌綸環(huán)的雙腔導管。上世紀80年我國開始將帶有滌綸環(huán)的長期導管應用于血液透析，其特點是保留時間長，感染率低[2]。但是在導管使用一段時間后，可出現(xiàn)導管不通、滌綸環(huán)從皮下隧道脫出、導管頭破損，從而需要給患者撥除導管。

我科對于需要拔除導管再插入導管的患者嘗試新的手術方法把原有導管分二段取出，原位插入新導管，手術獲得成功。手術后患者傷口未出現(xiàn)感染，血細菌學培養(yǎng)陰性，說明本手術方法可靠。

1資料與方法

1.1一般資料 我科現(xiàn)有維持性血液透析患者160例，使用內(nèi)瘺血透的患者126例；應用美國Kendall公司生產(chǎn)的雙腔帶滌綸環(huán)導管作為透析通路的患者34例，占21%。需要撥除導管再插入導管的患者20例，男6例，女14例，年齡25～85歲。撥除導管的原因：滌綸套脫出6例、導管頭破損8例、導管常溶栓后不通5例、血流量達不到要求1例。

1.2手術方法 患者平臥于手術床上，肩部墊枕，頭向左偏，右鎖骨部及頸部皮膚用碘伏常規(guī)消毒。術者帶無菌手套、穿手術衣；打開手術包，患者手術部位鋪孔巾，用2%利多卡因作局部麻醉，術者用手觸摸到患者皮下滌綸套后，用手術刀在滌綸套處切開皮膚，用手術鉗把滌綸套從皮下分離出來。術者用兩把止血鉗，一把夾住滌綸套的外側(cè)段、一把夾住內(nèi)側(cè)段；用手術剪在滌綸套處剪斷導管，術者用手提起內(nèi)側(cè)段導管的鉗子，暴露導管腔，將鋼絲從管腔導入，退出內(nèi)側(cè)段導管，將新的導管沿鋼絲插入血管，退出鋼絲。導管腔用肝素鹽水封管、其滌綸套縫合于皮下組織，傷口局部再次用碘伏消毒，用無菌紗布覆蓋。手術圖片見圖1～5。

2結果

20例應用雙腔導管維持性血液透析的患者，因?qū)Ч懿煌ɑ驅(qū)Ч茴^破損，導管滌綸套從皮下隧道脫出，不能繼續(xù)應用。我們應用分二段取出導管的手術方法，在原位再插入新的導管，皆獲得成功，成功率100%。術后傷口未出現(xiàn)感染、血細菌學培養(yǎng)陰性，無首次插管相關并發(fā)癥。

3討論

血管通路是血液透析能否進行的重要保證，血管通路有內(nèi)瘺、雙腔導管、人造血管，人造血管臨床應用較少[3]。近年來應用長期留置導管血液透析患者日益增多；雙腔帶滌綸環(huán)導管由于留置的時間長，不可避免的會出現(xiàn)導管栓塞不通，導管頭破損、滌綸套從皮下隧道脫出；導管感染等。對于導管栓塞可通過尿激酶溶栓能夠再通，亦有血流量達不到要求的可能。導管感染，一般通過應用抗生素封管治療，大多數(shù)患者都能治愈，很少需要撥除導管的患者。如果導管不通、滌綸環(huán)脫出、導管頭破損，則需要撥除導管再找血管置入[4]。我們對于需要撥除導管的患者，應用分二段取出導管的手術方法，導管的體外段是屬于污染有菌的，體內(nèi)段是屬于無菌的，在體內(nèi)段未取出前，把鋼絲通過導管腔緩慢放入后，再取出體內(nèi)段導管；然后經(jīng)引導鋼絲插入新的導管入血管，且不需要使用擴管器，將滌綸環(huán)縫合于皮下組織。本手術方法的優(yōu)點是不需要再找血管置入，減少患者的痛苦，保護了患者有限的血管資源，術后患者未出現(xiàn)傷口感染，血細菌學培養(yǎng)陰性；插管常見的并發(fā)癥有：皮下滲血或血腫、氣胸、血胸或血氣胸[5]。筆者認為分二段取出導管手術方法操作安全可靠，不會出現(xiàn)患者首次插管的相關并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]葉朝陽，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀[J].中國血液凈化，2009，8（6）：331-334.

[2]沙國柱，季大璽.血液透析血管通路及其并發(fā)癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1997，6（1）：68-72.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學 [M].3版.北京：北京科學技術出版社，2010：120-130.

[4]王笑云.慢性血管通路并發(fā)癥[J].中國血液凈化，2007，6（7）：352-355.

[5]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：30-33.編輯/孫杰