1例老年性低血糖昏迷患者的護理體會

摘要：目的 通過對老年糖尿病患者較常見的低血糖、昏迷、感染、雙下肢水腫等相關因素進行積極探討及護理觀察，以達到早期診斷，并為正確治療提供有力依據(jù)。方法 對1例73歲糖尿病低血糖昏迷患者進行回顧性分析。結果 經(jīng)精心護理，得到了較為滿意的護理效果。結論 早期診斷之后行持續(xù)病情監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并開展全面系統(tǒng)護理，是老年糖尿病低血糖昏迷患者康復的關鍵。

關鍵詞：老年；低血糖昏迷；糖尿?。蛔o理

糖尿病是一種由于胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素不敏感，引起機體以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質代謝紊亂的一種全身性疾病?，F(xiàn)將我科于2014年1月15日收治的1例經(jīng)正確救治與精心護理后取得滿意療效的老年性低血糖昏迷病例的相關臨床資料及護理體會進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 老年男性患者，73歲。多飲，多尿，體重下降伴疲乏無力10年，因出現(xiàn)意識障礙達12h于2014年1月15日16時15分由120急癥收入我院。既往有腦梗塞、精神異常病史，無胰腺疾病病史及胰腺手術史。

1.2病情發(fā)展 1月15日下午16時15分查末梢血糖1.9mmol/L，經(jīng)急救后神志清楚。下午16時38分，復查末梢血糖9.2mmol/L。入院體察：體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓126/72mmHg，臥床，神志清楚，言語不清，伸舌受限。肌張力增高，肌力4級，雙下肢輕度凹陷性水腫。1月16日：患者嗜睡，進食、飲水嗆咳，少許咳嗽、咳痰。慢性病容，張口呼吸，不能神舌，咽反射減弱。1月18日：甲狀旁腺素13.61ng/dL，生長激素2.41 ng/nL，醛固酮（臥位）133.61pmol/L，檢測血糖波動11.4～16.1mmol/L，入科隨查糖尿病相關抗體均陰性。支持\"2型糖尿病\"診斷，給予胰島素降糖，睡前皮下注射，經(jīng)治療后病情好轉。1月23日：患者小便有意識，但不能自理。臥床，神智清楚，肌張力較前減低，雙下肢無水腫。胸部CT：①考慮雙肺感染并雙側胸腔少量積液；②冠狀動脈、主動脈硬化； ③主動脈瓣退變可能。肌電圖檢查示；周圍神經(jīng)電生理改變。血糖波動：8.0～15.9mmol/L之間?；颊甙滋焖咴龆?，請精神衛(wèi)生中心會診后考慮為器質性精神障礙，則逐漸停用利培酮。1月24日：患者夜間出現(xiàn)張口呼吸，血氧飽和度下降，舌根后墜，即予2%利多卡因局部麻醉，縫線，固定舌尖牽拉，預防舌根后墜及促進唾液分泌，24h心電監(jiān)護，復查肝、腎功能，血常規(guī)。早上9時患者訴胸悶，血氣分析后即調高吸氧流量，患者難以進食，即插胃管，鼻飼6次/d，予康復新液口含10ml/次，2次/d，加強口腔護理，預防感染。1月29日：患者夜間仍有自行拔除胃管現(xiàn)象，將病情告知家屬，家屬同意患者夜間四肢束縛?？人?，咳痰癥狀未緩解，龜頭處有少許紅腫，流膿。2月10日：患者有少許咳嗽、咳痰，進食、飲水、嗆咳較前好轉。生命征平穩(wěn)，神智清楚，陰莖頭部紅腫消失。檢測血糖波動8～12mmol/L。

2 搶救

2.1急救 低血糖昏迷是糖尿病患者的急性嚴重并發(fā)癥，如不及時糾正，可導致患者腦細胞發(fā)生永久性損傷，可能成為植物人或直接導致死亡。所以必須爭分奪秒的緊急救治。接診后護士應立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑測量即刻血糖，末梢血糖1.9mmol/L。明確診斷后分工明確，立即配合醫(yī)生搶救。一人負責建立靜脈通道，迅速靜脈推注50%葡萄糖注射液、靜脈滴注10%葡萄糖注射液，另一人負責給予吸氧，床旁心電監(jiān)護。清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息，監(jiān)測生命體征，備好監(jiān)護儀及搶救物品。

2.2病情監(jiān)測 密切觀察患者的生命體征及神智變化，監(jiān)測血糖，及時與醫(yī)生溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。急查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂，查胸片，心電圖、腹部B超，完善胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗，谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體，連續(xù)3d24h、尿微量白蛋白測定等糖尿病相關檢查。待患者神志轉清后，囑患者絕對臥床休息，待病情穩(wěn)定后再離床活動，并進食米飯、面食等食物，限制糖的攝入，且繼續(xù)監(jiān)測血糖48h以上，以防再度昏迷。

3 高齡糖尿病患者出現(xiàn)各并發(fā)癥的原因

3.1低血糖

3.1.1應用胰島素或口服磺脲類降糖藥（尤其是優(yōu)降糖）后容易出現(xiàn)低血糖，有時可導致嚴重的低血糖反應。

3.1.2老年人往往垂體功能低下或腎上腺皮質功能相對不足，由于血糖是體內升糖激素和降糖激素平衡的結果，體內唯一的降糖激素是胰島素，胰島素的拮抗激素主要是腎上腺皮質激素、胰高血糖素和腎上腺素，腎上腺皮質激素受垂體的調控，垂體功能是否健全對于血糖的調控極其重要。老年人大多垂體功能低下，且腎上腺儲備功能低下，因此在應激或低血糖狀態(tài)下，不能迅速動用升糖激素升高血糖[1]。

3.1.3此外，老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的釋放減少及腎功能不全時，降糖藥物半衰期延長，易出現(xiàn)低血糖。

3.2糖尿病合并低鈉血癥和水腫 該患者通過靜脈或口服補充鈉鹽，血鈉很難上升，即使上升也很難維持。若補鈉過多，就可能進一步加重水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，治療起來非常棘手。對于這類患者，傳統(tǒng)的認識是，造成低鈉血癥的主要原因是鈉鹽攝入不足或丟失過多，引起抗利尿激素分泌過多，造成稀釋性低血鈉，而該患者存在腎上腺皮質激素的相對不足，大量的水分和鈉滯留在細胞內。

3.3低血糖昏迷

3.3.1老年患者普遍存在器官老化和退行性改變，并伴有不同程度的心、肝、腎功能不全。心功能不全導致腎血流量減少；腎功能不全導致腎小球濾過率下降，均可致降糖藥物在體內積蓄。肝臟是糖原貯存和異生的器官，肝功能正常是維持血糖正常水平的必要條件。心、肝、腎功能不全，容易造成低血糖反應。老年人調節(jié)激素功能低下，在低血糖時，不能及時分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇和生長激素等。

3.3.2用藥不當是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷的主要誘因?；请孱惤堤撬幬镏幸缘谝淮鷥?yōu)降糖作用最強，對正常人和糖尿病患者都有降糖作用，吸收快，作用時間長。

3.3.3 碳水化合物的過分限制及攝入不足，是老年DM患者低血糖反應常見誘因。由于患者對該疾病的認識不夠全面，往往在進食很少或不進食的情況下也堅持常規(guī)服藥。

4 護理體會

4.1監(jiān)測病情變化

4.1.1定時巡視病房，復查血糖 該患者血糖波動大，而且低血糖昏迷后導致應激性體內胰高血糖素，腎上腺素分泌增多，易發(fā)生低血糖后高血糖而加重病情，故需要加強巡視并且檢查患者的進餐情況，尤其要重視夜間巡視，復查全天多個時點血糖。

4.1.2提高警惕及病情變化的識別能力 注意患者的神志和活動情況，觀察患者有無臉色蒼白、乏力等癥狀，護理人員應熟悉各類低血糖反應不同的臨床表現(xiàn)，提高早期識別能力，及時發(fā)現(xiàn)低血糖反應及低血糖昏迷，為搶救患者爭取時間。

4.2絕對臥床護理 保持病房安靜，整潔，嚴格觀察生命體征和瞳孔的變化并詳細記載，并迅速作出診斷，以便采取有力的搶救措施。設床檔，防止患者墜床。床鋪保持清潔干燥，給于患者用氣墊床，翻身枕，定時翻身拍背，預防壓瘡的發(fā)生。

4.3呼吸道護理 昏迷時，去枕平臥，頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管發(fā)生窒息或吸入性肺炎，去除義齒以防誤咽。給予高流量氧氣吸入，提高肺泡內氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)。

4.4口腔護理 糖尿病患者容易發(fā)生口腔炎癥反應，尤其是化膿性炎癥反應，此時血糖較難控制在正常范圍內[2]。進行口腔護理2次/d，用1：5000呋喃西林沖洗液沖洗口腔，并用棉簽蘸0.5%碘仿輕拭口腔，以保持口腔清潔，同時，要注意避免損傷粘膜。

4.5恢復期護理

4.5.1恢復體力 一次昏迷發(fā)生，患者能量消耗較大，應適當臥床休息，補充水分，合理營養(yǎng)，以便及時恢復體力。

4.5.2避免再昏迷 部分患者在恢復神智后可再次發(fā)生昏迷，特別是像該患者這種口服優(yōu)降糖的老年患者，因此在患者神智恢復后仍需密切觀察病情變化，如有出汗、心悸、意識朦朧等情況發(fā)生，應靜脈注射10%葡萄糖液直至癥狀消失。

4.6加強預防措施

4.6.1重視給藥前觀察 （注射胰島素和發(fā)放口服降糖藥前）要了解患者的食欲，飲食情況及能否按時進餐，如患者有消化功能不良或食欲減退時，要及時報告醫(yī)生，減少降糖藥用量。

4.6.2加強健康教育 利用護理人員查房、定期講座，板報，錄像等形式進行糖尿病教育，使患者、家屬及其周圍的人對低血糖昏迷發(fā)生的原因，癥狀，危害及預防措施有一定的了解?；颊咛岣咦晕冶O(jiān)測和自我護理的能力，定期監(jiān)測血糖。

5 討論

對于類似該病例：糖尿病患者有著年齡大、病程發(fā)展緩慢、慢性并發(fā)癥多、多器官功能減退、易發(fā)生低血糖甚至昏迷等臨床特點，應遵循循證醫(yī)學為治療指導，早期診斷，持續(xù)的病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)患者的健康狀態(tài)、各器官功能、各并發(fā)癥等進行個體化全面系統(tǒng)的護理，以期幫助患者更快康復。

參考文獻：

[1]邱軼偉，邱明才.老年人糖尿病與垂體-腎上腺功能不足[J].內科理論與實踐，2007，2（05）：317.

[2]楊秋云.老年糖尿病低血糖昏迷的觀察及護理[J].健康必讀雜志，2010，8（08）：104.

編輯/哈濤