羊水過少的診療研究進展

摘要：晚期羊水過少是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，但其發(fā)病機制尚不明確。常發(fā)生在妊娠晚期，而且在妊娠合并癥患者中更為多見，使剖宮產(chǎn)率明顯增高，且圍生兒的發(fā)病率和死亡率明顯增高。因此加強孕婦的產(chǎn)前診斷和積極合理的治療，對確保孕產(chǎn)婦和圍生兒的健康具有重要的意義。本文綜述羊水過少的診斷方法與治療方法，以降低圍生兒的病死率，減少對孕婦的危害。

關(guān)鍵詞：羊水過少；診斷；治療

羊水是維持胎兒運動及生長發(fā)育所必須的內(nèi)環(huán)境，妊娠的不同時期羊水量的變化較大，妊娠10w羊水量約10ml，28w時羊水量逐漸增加至約800ml，36～38w時可達1000～1500ml，39w后逐漸減少[1]。羊水過少是指妊娠晚期羊水量少于300ml，是妊娠期特別是妊娠晚期常見的并發(fā)癥之一[2，3]。胎膜早破是羊水過少的最直接原因[4]，此時，胎兒處于應(yīng)激狀態(tài)，胎兒的前列腺素分泌量增加，胎盤通透性和羊水吸收量增加，使羊水減少[5]。此外，羊水過少更容易引起宮內(nèi)感染，胎兒窘迫，新生兒窒息和胎糞吸入綜合征。

1羊水過少的診斷

1.1超聲檢查羊水過少 羊水過少的發(fā)生率約為5.78%，是預(yù)示胎兒危險的重要信號[6]。超聲檢查是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前診斷方法，因其無損傷可多次使用，實時觀察，易被孕婦接受，是診斷胎兒畸形的首選方法[7]。超聲診斷的測量指標為羊水指數(shù)（Amniotic Fluid Index，AFI）與最大羊水暗區(qū)直徑（Maximum Diameter Of The Amniotic Fluid Dark Zone，MVP）。目前大多數(shù)定義為：羊水指數(shù)≤8.0cm，診斷為羊水過少（臨界值）；羊水指數(shù)<5.0cm，診斷為羊水過少（絕對值）；羊水指數(shù)≥8.0～18.0cm，為羊水正常；最大羊水暗區(qū)直徑<2.0cm，診斷為羊水過少；最大羊水暗區(qū)直徑<1.0cm診斷為羊水嚴重過少。也有學(xué)者選用羊水指數(shù)≤5.0cm及MVP≤3.0cm等其他標準[8]。超聲測定晚期羊水過少的準確性與科學(xué)性目前仍存在爭議。

1.2羊水穿刺染色稀釋法（重氮染色稀釋法） 近年來經(jīng)皮羊膜腔穿刺重氮染色稀釋法逐步應(yīng)用于測量真實羊水量。穿刺的時間最理想的是在妊娠16～20w進行，B超定位穿刺點，預(yù)先確定胎盤和胎頭部位，盡量避開胎盤附著處進針。此種測得的羊水量較為準確，接近于實際的羊水量[9，10]，但是作為一種有創(chuàng)檢查，因此大部分患者對此耐受性差，不易被患者接受，臨床上受到一定的限制。

1.3產(chǎn)后羊水的直接測量 羊水量的精確測定是在分娩后。對于陰道分娩的產(chǎn)婦：胎頭銜接后，將羊水阻斷為前后兩部分，胎頭前面的羊水稱前羊水，形成的羊水囊稱前羊水囊，宮縮時前羊水囊楔入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口。將前羊水量和后羊水量進行加和，可測的羊水的總量。但是羊水直接測量的最大缺點是不能早期確診，對羊水過少的及時診斷和治療價值不大，因此在臨床上的應(yīng)用較少。

2羊水過少的治療

孕晚期羊水指數(shù)的減少對圍生兒健康造成一定的影響，因此一旦發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)減少，應(yīng)采取積極合理的方法進行治療，確保孕產(chǎn)婦和圍生兒的健康，應(yīng)盡可能降低圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1母體水化療法 母體水化療法分為飲水療法及靜脈補液療法兩種方式。飲水療法治療晚期羊水過少患者，通常是在2h內(nèi)讓患者攝入2L水，如果仍然達不到要求，還可重復(fù)上述辦法。研究表明，此方法能顯著改善羊水過少，且簡單易行，無不良反應(yīng)和創(chuàng)傷性。但該方法的增長速度慢，不能用胎兒尿量的改變來說明。靜脈補液療法主要采用5%葡萄糖溶液進行靜脈滴注，要求滴注時間控制在2h內(nèi)，滴注量為2L。當羊水過少伴有妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限的孕婦，臨床應(yīng)用小劑量肝素治療效果良好。也有資料稱飲水療法配合靜脈輸液治療是一種安全有效地增加羊水量的方法[11]。

2.2羊膜腔灌注術(shù) 經(jīng)全面檢查后在B超引導(dǎo)下選擇最大羊水暗區(qū)處作為腹壁穿刺點，注入藥液如0.9%的氯化鈉溶液或林格液[12]，輸液總量為300～700ml，2～3h滴完。羊水過少產(chǎn)時宮壁及胎體對胎盤及臍帶的壓迫較為常見，羊膜腔內(nèi)輸液在臨產(chǎn)后輸入晶體以補充羊水減少來防止臍帶受壓。近年來，羊膜腔灌注防治未足月胎膜早破致羊水過少取得了良好的療效，但多次灌注有絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥的可能。文獻報道[13]，采用羊膜腔灌注術(shù)處理妊娠中期不明原因的嚴重羊水過少可帶來診斷性和或治療性的益處。

2.3終止妊娠 妊娠晚期羊水過少，預(yù)示著胎盤功能下降。妊娠滿35w不足37w合并妊高癥、胎兒生長受限等的羊水過少，經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)立即終止妊娠[14]。產(chǎn)程中應(yīng)做胎兒監(jiān)護，如出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫（Intrauterine distress），應(yīng)及時改做剖宮產(chǎn)，快速解除胎兒宮內(nèi)缺氧。與陰道分娩相比可顯著降低圍生兒死亡率，但羊水過少病情較為復(fù)雜，有時候并不能做到準確評估病情。從分娩的安全性出發(fā)，對于無剖宮產(chǎn)禁忌的羊水過少產(chǎn)婦盡量行剖宮產(chǎn)術(shù)及時終止妊娠。

3結(jié)論

晚期羊水過少是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，但其發(fā)病機制尚不明確。常發(fā)生在妊娠晚期，而且在妊娠合并癥患者中更為多見，使剖宮產(chǎn)率明顯增高，且圍生兒的發(fā)病率和死亡率明顯增高。而其診斷方法中，超聲檢查因為容易漏診，其診斷的準確性仍存爭議，但因其無損傷，可實時觀察，仍是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前診斷方法；羊水穿刺染色稀釋法，因其存在創(chuàng)傷性，所以不作為診斷的首選；而羊水的直接測量由于不能早期診斷，對治療的價值不大，在臨床上較少應(yīng)用。治療方法中，母體水化療法適合無或有較輕的并發(fā)癥患者；羊膜腔灌注有較好的療效，但對其產(chǎn)生的并發(fā)癥仍有爭議；剖宮產(chǎn)應(yīng)根據(jù)患者的意愿并結(jié)合病情進行選擇。早期診斷羊水過少，并采取有效的方式進行治療，對降低圍生兒病率、死亡率和剖宮產(chǎn)率，確保母嬰安全具有非常重要的意義。

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