治療主動脈夾層患者的緊急診療方案

摘要：目的 探討針對主動脈夾層患者采用內(nèi)科治療的臨床效果。方法 選取本院2012年12月～2014年12月收治的78例AD患者，所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科診治措施，觀察臨床療效，并開展分析討論。結(jié)果 本組患者經(jīng)臨床治療后，血壓、心理以及治療達標率均顯著改善，治療前后比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），69例患者均獲積極控制，9例患者發(fā)生死亡。結(jié)論 早期診斷是改善AD患者預(yù)后的關(guān)鍵，發(fā)病1h時內(nèi)是內(nèi)科急救的黃金時間，如能有效控制患者血壓及心率，將提高患者的生存概率，達到內(nèi)科保守治療的目的，為患者的后續(xù)外科或介入治療創(chuàng)造條件。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科；主動脈夾層；緊急診療

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病的危重癥之一，臨床多呈現(xiàn)發(fā)病突然、發(fā)展迅速的特點，急性期病死率高，且患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，早期診斷困難，容易造成誤診及漏診[1，2]。本研究結(jié)合本院對AD患者的臨床治療實踐，以完善AD的內(nèi)科診療體系為出發(fā)點，總結(jié)分析了78例AD患者的早期診斷方法、內(nèi)科治療方法及預(yù)后，旨在提高AD的早期確診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年12月～2014年12月本院收治的78例AD患者的臨床資料。其中，高血壓69例；男50例，女28例；年齡35～72歲，平均（47.7±8.9）歲；患者入院至發(fā)病時間1～16h，平均首診時間（7.6±2.6）h；患者住院時間7～21d，平均（16.3±5.5）d。初發(fā)癥狀表現(xiàn)為劇烈疼痛51例（65.38%），胸背疼痛21例（26.92%），胸悶頭昏15例（19.23%），大汗淋漓11例（14.10%）。所有患者均先行內(nèi)科保守治療。

1.2診斷方法 常規(guī)行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖檢查，再經(jīng)MRI及64排CT增強掃描確診為AD。根據(jù)De-Bakey分類法將患者分為三型。Ⅰ型：起源于升主動脈，擴展至主動脈弓或其遠端：Ⅱ型：起源并局限于升主動脈；Ⅲ型：起源于降主動脈并沿主動脈向遠端擴展，罕見情況下逆行擴展至主動脈弓和升主動脈。

1.3治療方法 患者均人住CCU病房搶救，予以絕對臥床休息，密切觀察患者心電圖、血壓、心率及血氧變化。使用鹽酸哌替啶、嗎啡、冬非合劑等對患者進行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：采用酒石酸美托洛爾控制患者心率，目標值60～75/min；降壓方式采用硝普鈉或硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整劑量。如患者血壓難達標，加服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）等，使目標血壓6h內(nèi)降低至收縮壓100～110mmHg。若患者出現(xiàn)顯著低血壓，應(yīng)積極擴容，對于頑固低血壓、休克患者應(yīng)用多巴胺使收縮壓維持在100～110mmHg，以保證心、腦、腎灌注正常。對于符合支架治療條件的De-BakeyⅢ型患者，病情穩(wěn)定后擇期采用血管腔內(nèi)覆膜支架治療。

1.4療效評價標準 記錄治療前和治療后10、30、60min的血壓和心率；記錄各時間段血壓控制在收縮壓100～110mmHg、心率控制在60～75/min的達標患者例數(shù)?；颊咧委熀箅S訪1個月，記錄患者死亡率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)軟件分析處理數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標準差（x±s）表示結(jié)果，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者確診后，立即行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，疼痛在6h內(nèi)得到控制。治療后患者血壓控制情況、心率、治療達標情況均顯著好于治療前，組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

隨訪1個月，住院期間69例患者經(jīng)治療后病情得到控制，好轉(zhuǎn)出院；9例患者死亡，其中，因血管瘤破裂死亡8例，猝死1例；9例死亡患者中，6例患者于發(fā)病1h內(nèi)由于嘔吐藥物及轉(zhuǎn)院等因素，未能達到治療目標，3例患者于治療1h內(nèi)達標。治療1h內(nèi)達標患者死亡率4.2%（3/71）與未達標患者死亡率85.7%（6/7）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

AD患者起病急、發(fā)展快、病情復(fù)雜、死亡率較高。由于部分患者的臨床表現(xiàn)極不典型，因此，對于AD的診斷應(yīng)聯(lián)合多種檢測手段[3]。納入本次研究的臨床診療病例均采用磁共振檢測方法。目的在于明確AD發(fā)生的范圍、內(nèi)膜瓣狀態(tài)及其走行、真假腔及內(nèi)膜破口位置，對于主動脈瓣關(guān)閉不全、主要分支血管受累等并發(fā)癥，均能獲得理想的評估[4]。

本次研究中，本院首先對患者進行充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，使患者處于安靜狀態(tài)，利于對患者進行搶救和減少意外發(fā)生。同時，根據(jù)患者具體病情，采取綜合治療方案，從而避免夾層進一步擴展和破裂。針對患者高血壓狀態(tài)，降壓治療藥物首選硝普鈉，但由于硝普鈉可增強左室收縮力，因此需加用β受體阻滯劑合用。本組患者經(jīng)治療10min后血壓及心率開始下降，治療30min后血壓及心率控制在正常范圍內(nèi)，且達到目標心率及血壓的患者占全部患者的71.79%，1h內(nèi)達標患者達到91.03%。本研究分析9例死亡患者的心率和血壓達標時間后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)治療1h內(nèi)心率及血壓如未能達標，其后期死亡率則高于達標患者，且差異有統(tǒng)計學意義。因此，內(nèi)科保守治療AD患者并使其血壓及心率達標的最佳時間是在發(fā)病1h內(nèi)。

綜上所述，早期診斷是改善AD患者預(yù)后的關(guān)鍵，而患者發(fā)病1h時內(nèi)是內(nèi)科急救的黃金時間，如能有效控制患者血壓及心率，將提高患者的生存概率，達到內(nèi)科保守治療的目的，為患者的后續(xù)外科或介入治療創(chuàng)造條件。

參考文獻：

[1]趙子粼，羅敏，黃梁艷，等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DebakeyⅢ型主動脈夾層1例[J].臨床心血管病雜志，2013，9（27）：558-559.

[2]陳小芳，王東進，徐標.高血壓對主動脈夾層患者術(shù)后早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響[J].中華高血壓雜志，2012，20（2）：171-174.

[3]周勝堂.急性主動脈夾層分離38例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（22）：2790-2791.

[4]蔡麗生，蔡銘智，陳秋賢，等.Stanford B型主動脈夾層52例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：899-902.編輯/成森