肺結(jié)核病痰涂片陰性患者的診斷與治療

摘要：隨著醫(yī)學(xué)水平前所未有的發(fā)展，對(duì)已經(jīng)確診的涂陰性肺結(jié)核病患者給予高度重視和科學(xué)合理的治療具有非常重要的臨床意義，可有效避免5年內(nèi)部分患者發(fā)生痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)而成為傳染源。本文通過(guò)對(duì)全球發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家涂陰肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以充分探討痰涂片陰性肺結(jié)核患者的診斷和治療。

關(guān)鍵詞：痰涂片；肺結(jié)核；陰性患者；治療；診斷

近年來(lái)，得國(guó)內(nèi)外廣大肺結(jié)核病醫(yī)務(wù)工作者在結(jié)核病防治工作中，加大了對(duì)痰涂片陰性肺結(jié)核患者的診斷及治療力度。對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和采取針對(duì)性治療方法，可顯著降低肺結(jié)核病的發(fā)生率，具有至關(guān)重要的作用[1]。

1分析痰涂片陰性肺結(jié)核的臨床診斷

1.1對(duì)痰涂片陰性肺結(jié)核的現(xiàn)狀進(jìn)行探討 就目前而言，涂陰肺結(jié)核在全球很多國(guó)家和地區(qū)肺結(jié)核總比例中仍占據(jù)這很高的比例，其中發(fā)達(dá)國(guó)家中有1/2以上肺結(jié)核患者的痰菌屬于陰性，而在發(fā)展中國(guó)家，此類(lèi)疾病發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)70%左右（見(jiàn)表1）。通過(guò)對(duì)表1結(jié)果進(jìn)行分析可以看出，各國(guó)新登記入冊(cè)的病例之中，菌陰所在比例在15%～75%，這主要是因?yàn)楦鱾€(gè)國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不相同 [2]。

1.2對(duì)痰涂片陰性肺結(jié)核病的痰檢情況進(jìn)行探討 相關(guān)研究報(bào)告顯示，因?yàn)楦鱾€(gè)國(guó)家對(duì)涂陰患者的查痰次數(shù)存在差異，所以痰涂片陰性肺結(jié)核病患者的比例各有不同，高低差異較大。目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)3～4次連續(xù)性涂片陰性患者定義為涂陰病例，國(guó)外卻以4～5次連續(xù)性涂片陰性患者為主。將檢查出來(lái)的涂片陰性患者同時(shí)給予痰培養(yǎng)，若為超過(guò)1次顯示陽(yáng)性，則可將其確定為涂陰培陽(yáng)病例；若出現(xiàn)陰性，也可確定為涂陰培陰病例，以此希望可以提升診斷準(zhǔn)確率。

然而，在臨床實(shí)際工作之中，通常將2～3次痰涂片檢查為陰性的患者稱(chēng)之為\"菌陰\"，而此類(lèi)患者需要經(jīng)過(guò)多次查痰后會(huì)表現(xiàn)出部分菌陽(yáng)病例。臨床基本觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，給予患者多次查痰具有一定的必要性，這可在一定程度上降低或預(yù)防肺結(jié)核患者的誤診和漏診率，其已經(jīng)成為減少假陽(yáng)性或假陰性肺結(jié)核患者的重要方法[3]。

1.3對(duì)痰涂片陰性肺結(jié)核病的診斷情況進(jìn)行探討 針對(duì)痰培養(yǎng)陽(yáng)性病例患者，通?？蓪⑵湓\斷為活動(dòng)性肺結(jié)核病患者；針對(duì)痰培養(yǎng)陰性患者，主要通過(guò)X線(xiàn)胸片檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，可是，X線(xiàn)胸片在診斷肺結(jié)核病特別是活動(dòng)性肺結(jié)核病的準(zhǔn)確率并不高。而建議同時(shí)結(jié)合患者的曾有病史、具體臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，通過(guò)上述檢查和觀(guān)察，對(duì)上述患者1段時(shí)間內(nèi)的X線(xiàn)胸片變化情況和痰菌培養(yǎng)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，或者對(duì)患者進(jìn)行15d或30d的抗炎治療后再確定診斷結(jié)果。

2分析痰涂片陰性肺結(jié)核病的臨床治療情況

2.1探討痰涂片陰性肺結(jié)核病的臨床治療 因?yàn)樘低科幮越Y(jié)核病患者中，針對(duì)涂陰培陽(yáng)患者和涂陰培陰患者的治療方法和臨床效果各有不同，所以對(duì)涂陰培陽(yáng)患者而言，主要以涂陽(yáng)治療相一致，這樣才能取得良好的臨床治療效果。藥物選擇方面應(yīng)該以藥效持久有力為主，病情強(qiáng)化期應(yīng)該采用3種以上抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。據(jù)相關(guān)研究報(bào)告顯示，2種以上藥物聯(lián)合治療方法并不合理，復(fù)發(fā)率也比較高；以6～12個(gè)月療程最為適宜，2～3個(gè)月超短程化療治療方法針對(duì)培陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)是不充分的[4]。

2.2探討涂陰肺結(jié)核病的臨床治療 針對(duì)涂陰肺結(jié)核病，國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其是否需要治療、治療療程多久以及采用何種方案進(jìn)行治療等問(wèn)題尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因香港地區(qū)的涂陰患者數(shù)量較多，故其臨床針對(duì)無(wú)論痰培養(yǎng)陽(yáng)性與否的全部涂陰患者均給予4個(gè)月的臨床治療時(shí)間，進(jìn)行3次/w用藥的治療方案；部分發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用INH藥物進(jìn)行6～12個(gè)月預(yù)防，以免病情發(fā)作，尤其是一些綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍存在過(guò)診過(guò)治以及方案過(guò)強(qiáng)、治療周期過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。

但是，涂陰病例若不給予及時(shí)有效的治療，5年之內(nèi)將會(huì)有41%左右的病例會(huì)因痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)而變成傳染源。因此，雖然涂陰病例并不能被看做是傳染源，但卻可認(rèn)定其為潛在傳染源，同樣需要科學(xué)合理針對(duì)性臨床治療[5]。

3討論

針對(duì)已經(jīng)確診的涂陰病例需要給予及時(shí)有效、系統(tǒng)全面的臨床治療、然而因?yàn)閲?guó)內(nèi)此類(lèi)患者數(shù)量比較多，且多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕，所以治療依從性比較差。所以，我們認(rèn)為首先應(yīng)該將病灶活動(dòng)叫頻繁、癥狀比較明顯的年輕患者作為重點(diǎn)治療的對(duì)象，進(jìn)行全程監(jiān)督化療治療。對(duì)癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀的患者進(jìn)行全程管理[6]。

總而言之，隨著結(jié)核病疫情得到有效控制，臨床方面針對(duì)涂陰病例的診斷和治療也將成為重點(diǎn)研究的課題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王保銅.關(guān)于涂陰肺結(jié)核病臨床研究[J].中外醫(yī)療，2010，29（23）：33，35.

[2]A.Yousif，H.C.Swart，O.M.Ntwaeaborwa et al.Conversion of Y_3（Al，Ga）_5O_（12）：Tb～（3+）to Y_2Si_2O_7：Tb～（3+）thin film by annealing at higher temperatures[J].Applied Surface Science：A Journal Devoted to the Properties of Interfaces in Relation to the Synthesis and Behaviour of Materials，2013，270（Apr.1）：331-339.

[3]肖慈貴，黃青蘭，陳建鴻，等.自貢某大學(xué)新生結(jié)核桿菌感染篩查及胸部X線(xiàn)診斷分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，25（9）：63-65.

[4]陳偉，陳倩瑜.490例菌陰肺結(jié)核臨床分析[J].中外健康文摘，2013，65（22）：34-34，35.

[5]王安龍，袁杭.HRCT對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，32（11）：998-999，1000.

[6]G.F.Steyn，C.Vermeulen，F(xiàn).Szelecsényi et al.Cross sections of proton-induced reactions on～（152）Gd，～（155）Gd and～（159）Tb with emphasis on the production of selected Tb radionuclides[J].Nuclear Instruments and Methods in Physics Research，Section B.Beam Interactions with Materials and Atoms，2014，319（05）：128-140.編輯/王海靜