腫瘤患者PICC異常拔管并發(fā)癥的相關因素分析及對策

摘要：目的 對腫瘤患者PICC異常拔管并發(fā)癥的相關因素進行分析，并提出防治對策。方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我院收治的145例腫瘤PICC置管患者的臨床資料，對22例發(fā)生異常拔管并發(fā)癥的相關因素進行分析。結果 145例中發(fā)生異常拔管22例，占置管總例數(shù)的15.17%。結論 加強患者住院期間和出院后導管的維護及健康教育，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以降低異常拔管的發(fā)生率。

關鍵詞：腫瘤患者；PICC；異常拔管；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈將導管插入中心靜脈，并將導管送至上腔靜脈，供給機體藥液和營養(yǎng)的技術[1]。惡性腫瘤患者需要長期的化療，PICC可以減少反復穿刺帶來的痛苦，同時可以避免化療藥物對周圍靜脈的刺激和損傷。本文就惡性腫瘤患者PICC異常拔管的相關因素、預防及對策進行分析探討，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2015年1月我院腫瘤放化科收治的腫瘤PICC置管患者145例，其中男85例，女60例，年齡45～75歲，平均年齡（56±7.5）歲。發(fā)生異常拔管22例，占置管總例數(shù)的15.17%（22/145）。異常拔管病種分布：肺癌10例，肝癌4例，乳腺癌4例，食管癌3例，胃癌1例。PICC導管保留時間7～60 d，平均（55±6.5）d。

1.2方法

1.2.1導管相關材料采用4FrPICC穿刺包，導管末端連接肝素帽或可來福接頭，穿刺點10 cm×12 cm的無菌透明貼膜覆蓋固定導管，其他用物包括：無菌手套、棉簽及消毒液等。

1.2.2穿刺部位穿刺血管中貴要靜脈15例 其中左側(cè)5例，右側(cè)10例；頭靜脈5例，肘正中2例。

1.2.3拔管指標 正常拔管，包括患者預定的治療結束后拔出導管，或者患者死亡而拔除兩種情況。異常拔管，由于出現(xiàn)并發(fā)癥或一些人為因素而導致的拔管。

2結果

2.1置管與拔管情況 145例腫瘤PICC置管患中，50例仍在使用，73例治療結束時正常拔管，留置時間21～315 d，平均留置時間（97±36.5）d。22例異常拔管，留置時間7～60 d，平均（55±6.5）d，占留置總例數(shù)的15.17%。

2.2異常拔管原因 22例異常拔管的原因依次為導管相關性感染8例（36.36%），導管堵塞6例（27.27%），肢體腫脹4例（18.18%），穿刺點滲液2例（9.09%），導管異位1例（4.54%），導管滑出1例（4.54%）。

3討論

3.1導管相關性感染原因 PICC導管相關的感染主要有三種類型：局部感染、隧道感染和導管相關的血流感染（CR-BSR）。局部感染是指導管入口處紅腫、硬結、流膿，范圍在2 cm之內(nèi)，本組4例發(fā)生局部感染，3例發(fā)生血流感染，1例發(fā)生隧道感染；CR-BSR定義的標準是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源?；颊咂つw菌群遷移、患者敷料浸濕后未及時換藥及導管種類、穿刺部位、患者體質(zhì)及疾病等有關或來自患者其他部位的感染等[2]。

3.2預防及護理對策 ①加強無菌觀念，提高無菌操作水平，嚴格按無菌原則進行PICC導管的穿刺及護理；②盡量選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管，減少導管對穿刺處周圍皮膚的摩擦刺激；③盡量選擇在肘窩上進行穿刺，以減少患者特別是躁動患者劇烈肢體運動導致導管頻繁進出穿刺點而對周圍皮膚的摩擦和細菌進入血管。④選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法。采用合適的敷料覆蓋導管部位，可選用火棉膠敷料，其可釋放銀離子抑制細菌生長[3]。

3.3導管堵塞

3.3.1原因分析 導管堵塞是發(fā)生率較高的問題之一，本組發(fā)生導管堵塞6例（27.27%），居異常拔管的第二位。中老年腫瘤患者血液黏稠度較高，血液呈高凝狀態(tài)，而頻繁的咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高，血液反流至導管腔內(nèi)，造成堵管；另外還可能與藥物沉積、血液返流、導管打折等因素有關。

3.3.2預防及護理 ①導管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，導管扭曲打折時，一般阻塞部位在導管的體外段，經(jīng)仔細檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。②使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管，具有防止血液逆流的功能，臨床使用受到一定限制。③使用可來福2000型輸液接頭正壓封管是防止某些藥物殘留在管腔，造成中心靜脈導管內(nèi)阻塞的必要措施之一。④特殊藥品如高營養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在導管腔內(nèi)導致堵塞，輸液完畢后，應用生理鹽水沖管，減少有形成份的附著，可預防堵管。

3.4肢體腫脹的相關因素本研究當中4例患者出現(xiàn)了肢體腫脹感覺，2例為靜脈血栓形成，1例為異位，1例為其他原因。

3.4.1靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，有臨床癥狀者發(fā)生率在1%～4%?？赡艿脑蛴校孩傺軗p傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素，穿刺置管時或?qū)Ч芗舛说腻e位均可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷。

3.4.2預防及護理 懷疑有血栓存在，行血管彩超確診，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴重程度等來根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。若程度較輕，可先保守處理：重建靜脈通路，用生理鹽水250 ml+尿激酶50萬U持續(xù)緩慢滴注14～16 h融栓治療，這期間患者應避免使用置管側(cè)的手臂并保留PICC導管直到靜脈描記圖顯示血栓已完全溶解方可使用。若血栓程度嚴重應給予抗血栓治療。

3.5穿刺點滲液

3.5.1原因分析穿刺滲液為2例，原因是導管頭端未到達規(guī)定位置，被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫，導致纖維蛋白鞘包裹，藥物從阻力最低點流出。

3.5.2對策 ①穿刺前正確評估患者，根據(jù)血小板計數(shù)及凝血功能來決定是否置管。②置管后及時進行局部按壓，保證按壓30 min以上，并囑患者穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動。③穿刺點可放置小塊紗布吸收滲血并及時更換。④如滲液考慮纖維蛋白鞘包裹，可采用導管堵塞處理方法，用尿激酶作為溶栓劑處理。

3.6導管漂移或脫出 ①原因：主要是由于患者肢體頻繁活動、導管固定不牢、更換貼膜時手法不正確。②預防：指導患者休息與活動，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動，妥善固定導管。定期檢查導管，記錄好外留導管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出。

PICC為長期靜脈輸液的腫瘤患者提供了一條安全高效的治療途徑，它具有許多優(yōu)點，但也存在一些并發(fā)癥。我們在使用過程中應密切觀察，及時有效的發(fā)現(xiàn)和處理相應的并發(fā)癥，認真加以維護，使PICC置管發(fā)揮最大的價值。

參考文獻：

[1]趙麗琴.腫瘤化療患者PICC置管常見并發(fā)癥護理體會[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（21）：2830.

[2]劉梅娟，徐沛純.PICC置管并發(fā)靜脈炎的預防與護理進展[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（1）：59.

[3]楊旭女.化療患者PICC應用中常見并發(fā)癥的護理[J].觀代實用醫(yī)學，2008，20（6）：491.

編輯/張燕