后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)58例體會

摘要：目的 探討后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石治療腎盂結(jié)石的臨床價值。方法 回顧性分析本院泌尿外科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)治療的56例腎盂結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 58例患者中55例均順利完成手術(shù)，3例患者中轉(zhuǎn)開放，均成功取石；平均手術(shù)時間（83.7±17.6）min，平均術(shù)中出血量（48.6±21.3）ml，術(shù)后引流管留置時間平均（5.1±1.2）d，術(shù)后住院時間平均（6.9±1.5）d；術(shù)后隨訪3～82個月，無1例發(fā)生重大并發(fā)癥。結(jié)論 后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療腎盂結(jié)石療效顯著，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及安全可靠等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：后腹膜路徑；腹腔鏡；腎盂切開取石；腎盂結(jié)石；臨床價值

泌尿系結(jié)石是一種泌尿外科常見病和多發(fā)病，全世界每年100，000人口中平均100人被新診斷為泌尿系結(jié)石，其中有近1/3需要住院治療[1]。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，其中約1/4的患者需要住院治療[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)已成為腎盂結(jié)石臨床治療的主要方法，如體外沖擊波碎石，輸尿管鏡碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石等，但在臨床上，一些腎盂結(jié)石經(jīng)上述治療方法失敗或不適合時，以往多采用開放手術(shù)，由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此腹腔鏡下腎盂切開取石已逐步替代開放腎盂切開取石術(shù)[3]。本文回顧性分析我科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)治療58例腎盂結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)治療的58例腎盂結(jié)石患者的臨床資料，其中男性36例，女性22例。年齡35～73歲，平均年齡（51.6±11.5）歲。左側(cè)結(jié)石27例，右側(cè)結(jié)石31例。結(jié)石直徑2.0～3.5cm，平均（2.8±0.4）cm。18例患者術(shù)前曾行體外沖擊波治療，但效果不佳。所有患者術(shù)前均行B超、腹部平片或CT檢查，證實結(jié)石位于腎盂。

1.2手術(shù)方法 所有患者手術(shù)當(dāng)日清晨行腹部平片檢查以明確結(jié)石位置是否改變。手術(shù)均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，抬高腰橋，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。采用三孔法制作手術(shù)操作通道，首先于患側(cè)腋中線髂嵴上方約2橫指處做一長約2cm切口，血管鉗鈍性分離肌層，打開腰背筋膜后以示指或中指鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，注入空氣約800ml，取出氣囊。手指引導(dǎo)下再于患側(cè)腋前線平臍水平及腋后線12肋緣下分別穿刺置入5mm及12mmTrocar。接CO2氣腹，壓力約15mmHg，自第一孔處置入10mmTrocar，置入STORZ觀察鏡，確定好位置后縫線固定10mmTrocar。鈍性分離后腹膜空間，以腰大肌為標(biāo)志，超聲刀打開腎周筋膜暴露腎門，找到腎盂，將結(jié)石段腎盂逐步游離，抓鉗鉗夾時質(zhì)地明顯變硬可以間接證實結(jié)石所在位置。以無損傷鉗鉗夾固定結(jié)石近端腎盂防止結(jié)石滑入腎盞，以尖刀片切開結(jié)石處腎盂壁，直角鉗取出結(jié)石，仔細(xì)檢查結(jié)石段腎盂內(nèi)有無結(jié)石殘留或其他病變，有特殊情況做相應(yīng)處理。直視下將雙J管自腎盂切口處置入，4-0可吸收縫線間斷縫合腎盂切口，檢查手術(shù)視野無活動性出血后留置腹膜后引流管，拔除Trocar縫合切口。

2結(jié)果

58例患者中55例均順利完成手術(shù)，3例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎臟與周圍組織粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間（83.7±17.6）min，平均術(shù)中出血量（48.6±21.3）ml，術(shù)后引流管留置時間平均（5.1±1.2）d，術(shù)后住院時間平均（6.9±1.5）d。術(shù)后6～8w行膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪3～82個月，無1例發(fā)生重大并發(fā)癥。

3討論

腎盂結(jié)石是泌尿外科的常見病與多發(fā)病之一，目前腎盂結(jié)石的外科處理方法主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡腎盂切開取石及開放切開取石。體外沖擊波碎石一般對于腎盂結(jié)石直徑小于2cm，無遠(yuǎn)端狹窄梗阻畸形，無局部粘連包裹者療效較好，但對于結(jié)石體積較大，梗阻時間較長等情況效果往往不盡如人意。輸尿管鏡鈥激光碎石在處理腎盂結(jié)石時如遇到輸尿管狹窄扭曲等情況易致進(jìn)境失敗，此外輸尿管鏡在處理腎盂結(jié)石時容易導(dǎo)致結(jié)石掉入腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在處理腎盂結(jié)石雖有獨到的優(yōu)勢，但其手術(shù)技術(shù)要求較高，在操作過程中容易引起大出血，術(shù)后感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)開放腎盂切開取石術(shù)雖然取石成功率高，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，該術(shù)式已逐步被淘汰。近年來，腹腔鏡腎盂切開取石已逐步成為治療腎盂結(jié)石的首選方法，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已基本替代開放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和后腹膜路徑兩種，后腹膜路徑由于避開了腹腔內(nèi)臟器，對腸道等臟器干擾小而被大家廣泛接受。本研究回顧性分析了58例后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石患者資料，其中55例均順利完成手術(shù)，3例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎臟與周圍組織粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開放。所有患者均取石成功，術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡腎盂切開取石手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中快速而準(zhǔn)確的找到腎盂。術(shù)中根據(jù)手術(shù)當(dāng)天定位片上結(jié)石的位置，打開腎周筋膜游離腎門，在此水平腰大肌前方一般易找到結(jié)石所在位置。術(shù)中建議采用鈍性分離法處理腰大肌與腎周脂肪囊處的空間，因為該區(qū)域血管較少，鈍性分離出血少，視野清晰，易暴露腎門。由于結(jié)石所在位置一般都伴隨炎癥反應(yīng)，尤其是梗阻時間較長的患者，術(shù)中往往會發(fā)現(xiàn)腎盂與周圍組織粘連較致密，這時我們可利用超聲刀逐步游離腎門，切忌暴露銳性分離，以免引起較多出血，影響手術(shù)視野。在腎盂切開前，需利用無損傷鉗鉗夾結(jié)石近端，以免結(jié)石滑入腎盞致手術(shù)失敗。我們一般利用斑馬導(dǎo)絲自腎盂切口將雙J管引導(dǎo)送入膀胱內(nèi)，當(dāng)雙J管尾部距離切口約1cm時，分離鉗鉗夾住雙J管尾部并調(diào)整好方向后退出斑馬導(dǎo)絲，將雙J管尾部置入腎盂切口近端，最后沿切口將雙J管稍向上提至合適位置。由于雙J管彎曲度及彈性較大，剛操作此步驟時往往需反復(fù)數(shù)次方能成功。雙J管置入完畢后我們一般采用4-0可吸收線間斷縫合腎盂切口，無需致密縫合，建議縫線留取長度10～15cm，過長容易在體內(nèi)纏繞影響打結(jié)。本研究中所有患者均術(shù)后留置雙J管，未見漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好及安全可靠等優(yōu)點，可逐步取代開放手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kohri K，Suzuki K.Guidelines on urolithiasis：an outline and effective use of the revised version[J].Hinyokika Kiyo，2012，58（12）：695-696.

[2]那彥群，葉章群，孫光.尿石癥診斷治療指南[J].中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版），2011：209.

[3]袁利榮，張大宏，阮磊.腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（7）：455-457.

編輯/孫杰