無管化經皮腎鏡碎石術圍手術期護理體會

摘要：目的 探討無管化經皮腎鏡碎石取石術圍手術期觀察及護理措施。方法 回顧性總結2012年4月～2014年6月徐州市中心醫(yī)院泌尿外科72例無管化PCNL術患者的臨床資料及護理策略。結果 72例患者均順利完成手術，完全無管化患者2例、部分無管化患者3例術后2～6d內出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均經止血、補充液體、利尿等治療后痊愈，無輸血病例。術后發(fā)熱患者12例（完全無管化患者5例，部分無管化患者7例），持續(xù)1～3d，均經抗感染、降溫治療后好轉。結論 只要嚴格掌握適應癥，進行有針對性地專業(yè)護理，無管化PCNL仍是一種具有發(fā)展前景的術式。

關鍵詞：無管化經皮腎鏡取石術；護理

經皮腎鏡取石術是一種治療較大腎結石的有效方法，效果確切，并發(fā)癥少[1]，目前PCNL術后常規(guī)留置腎造瘺管及雙J管。近年來，有國外文獻報道無管化PCNL具有住院時間短、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。徐州市中心醫(yī)院泌尿外科自2012年4月開展無管化PCNL術，現(xiàn)回顧性分析總結相關圍手術期護理經驗，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年4月～2014年6月于徐州市中心醫(yī)院泌尿外科實施無管化PCNL術治療的上尿路結石患者共72例（一期碎石64例，二期碎石8例），其中男性42例，女性30例，年齡28～67歲（平均42.6±12.7歲），腎結石53例，輸尿管上段結石19例，結石最大直徑均（2.1±0.6）cm。根據(jù)術中碎石情況及尿路損傷嚴重程度，采用部分無管化（僅留置雙J管，未留置腎造瘺管）及完全無管化（未留置腎造瘺管及雙J管）PCNL術。

1.2無管化PCNL指征 ①所有患者術前經尿路平片、靜脈腎盂造影以及CT確診為上尿路結石；②術前腎功能正常，無泌尿系感染；③結石遠端沒有尿路梗阻；④術中沒有明顯活動性出血；⑤術中沒有明顯輸尿管或者腎集合系統(tǒng)穿孔；⑥不需要進行二期取石以及處理殘留結石[3]。

2結果

72例患者均順利完成手術，完全無管化患者51例，部分無管化患者51例，手術時間為25～60 min，平均（37.82±14.63）min，術中無顯著出血、臨近臟器損傷及嚴重心肺并發(fā)癥、無輸血病例。完全無管化患者2例、部分無管化患者3例術后2～6d內出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均經止血、補充液體、利尿等治療后痊愈，無輸血病例。術后發(fā)熱患者12例（完全無管化患者5例，部分無管化患者7例），持續(xù)1～3d，均經抗感染、降溫治療后好轉?；颊咦≡簳r間4～11d，均順利出院。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1心理疏導 向患者普及尿路結石知識，使其認識到徐州地區(qū)是結石的高發(fā)地區(qū)，講明患者病情及結石對人體的損害，使患者及家屬明白手術的必要性；介紹無管化及傳統(tǒng)PCNL的異同點，重點介紹無管化PCNL的安全性及優(yōu)越性。

3.1.2術前指導 協(xié)助患者家屬清潔術區(qū)皮膚，清潔時忌用堿性強的肥皂，以免降低皮膚的防衛(wèi)功能，增加感染的機會。對于已有肺部感染者，術前積極控制感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結果及時調整抗生素種類，給予止咳化痰藥物及霧化吸入以減少痰液，指導患者進行有效咳嗽訓練

3.1.3完善術前準備 術前詳細了解患者的用藥史，特別是抗凝藥物、降壓藥物的使用情況及停藥時間，對于月經將至的患者應提醒主管醫(yī)師給予相應藥物推遲月經。仔細核查各項化驗檢查結果，尤其是血、尿常規(guī)，生化功能，凝血等化驗指標，及心電圖、胸片等，異常結果及時匯報主管醫(yī)師進行處理，并對處理結果進行追蹤。

3.2術后護理

3.2.1術后常規(guī)護理 無管化PCNL患者多采用全身麻醉，患者返回病房后應去枕平臥6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。保持病房安靜和溫濕度適宜，定期進行房間消毒，定時通風，限制探視人數(shù)和時間，積極協(xié)助患者定時翻身，翻身時指導家屬托住腰部，按壓腎造口部位。

3.2.2管路護理 尿道口及引流袋護理按常規(guī)進行。根據(jù)尿液顏色，導尿管一般于術后3～5d拔除。部分無管化患者，術后可能出現(xiàn)膀胱痙攣表現(xiàn)，多是由于雙J管膀胱段刺激三角區(qū)粘膜所致，可給予鎮(zhèn)靜止痛等治療。雙J管留置期間應注意保持導尿管通暢，已拔除導尿管的患者應告知定時小便，勿憋尿，以免發(fā)生尿液返流，引起腰痛甚至逆行感染。

3.2.3腎造瘺口護理 定期觀察造瘺口敷料有無滲血及漏尿，敷料濕透應及時更換。造瘺口周圍觀察也尤其重要，周圍局限性隆起伴瘀斑多為皮下積血所致，應局部加壓包扎，如出現(xiàn)逐漸增大的包塊，應警惕腎周大量積血或尿外滲可能，及時提醒主管醫(yī)師進行處理。

3.2.4并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.4.1出血 對于術區(qū)敷料滲血較多、腹部包塊逐漸增大、血壓及血紅蛋白進行性下降者，除局部加壓包扎外，應按照腎挫裂傷護理流程，絕對臥床，快速補充血容量，禁飲禁食，監(jiān)測生命體征，床邊彩超明確出血量[4]，應及時報告醫(yī)師進行處理，必要時行腎動脈介入栓塞治療。

3.2.4.2感染 PCNL患者約27.6%出現(xiàn)發(fā)熱，11.2～25.5%患者出現(xiàn)全身炎性反應綜合征[5]，多與輸尿管逆行插管、高壓灌注或引流不暢致腎盂內壓過高有關。雖然無管化PCNL術后發(fā)熱率未見文獻報道，但由于該術式選擇的多是小結石患者，手術時間短，術中出血少，術后發(fā)熱情況理論上較少，本組術后發(fā)熱患者12例（16.67%），低于前述報道。對于發(fā)熱患者應密切監(jiān)測體溫變化，糖尿病患者應積極控制血糖，給予抗感染、物理或藥物降溫，確保引流通暢，維持腎盂內低壓狀態(tài)，臥位以頭高腳低位傾斜15°為宜。

4出院指導

部分無管化患者留置有雙J管，囑患者勤排尿，勿憋尿以防止尿液逆流引起腎盂感染；告知患者上尿路結石易復發(fā)，應定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療；根據(jù)結石成分分析指導患者合理飲食，預防結石復發(fā)。

無管化PCNL術后監(jiān)測護理較傳統(tǒng)術式更為復雜，但由于留置管路少，便于早期活動，加快術后康復，縮短住院時間。臨床護理應了解該術式與傳統(tǒng)術式的差別，進行有針對性地專業(yè)護理。

參考文獻：

[1]Chung DY，Lee JY，Kim KH，etal.Feasibility and efficacy of intermediate-supine percutaneous nephrolithotomy：initial experience[J].Chonnam Med J，2014，50（2）：52-57.

[2]Al-Ba'adani TH1，Al-Kohlany KM，Al-Adimi A，etal.Tubeless percutaneous neprolithotomy：the new gold standard[J].Int Urol Nephrol.2008，40（3）：603-608.

[3]閆紅麗，王海濤，王薇，等.無管化經皮腎鏡碎石術圍手術期護理[J].醫(yī)學研究與教育，2012，29（3）：40-43.

[4]閆紅麗，王海濤，王薇，等.無管化經皮腎鏡碎石術圍手術期護理[J].醫(yī)學研究與教育，2012，29（3）：40-43.

[5]施劍靈，魯軍.經皮腎鏡取石術后發(fā)熱的影響因素及其預防[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（8）：571-572.編輯/王海靜