HRCT診斷成人活動(dòng)性肺結(jié)核影像分析

摘要：目的 探討成人活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT（high resolution computed tomography高分辨率CT）影像特征，探討其鑒別診斷意義。方法 回顧性分析2012年6月～2014年4月在我院采用HRCT診斷的96例肺結(jié)核患者影像學(xué)資料。結(jié)果 小葉中心結(jié)節(jié)影83例（86.5%），樹(shù)芽征81例（84.4%），氣道壁增厚61例（63.5%），磨玻璃密度影：54例（56.2%），空洞32例（33.3%），肺實(shí)變影：25例（26.0%），胸膜改變、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大合計(jì)32%；2種及2種以上肺部病變并存93例。其中原發(fā)性肺結(jié)核6例，血行播撒性肺結(jié)核25例，繼發(fā)性肺結(jié)核56例，結(jié)核性胸膜炎16例；病灶完全位于左肺32例，右肺53例，兩肺11例；以肺實(shí)質(zhì)改變?yōu)橹?4例，以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?2例。結(jié)論 HRCT對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的表現(xiàn)具有一定特征性，能夠清晰的顯示肺內(nèi)細(xì)小變化，有助于肺結(jié)核的分型及判斷肺結(jié)核的活動(dòng)性。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；活動(dòng)性；高分辨率CT

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的慢性呼吸道傳染病，我國(guó)是全球第二個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家[1]。2010年全國(guó)第五次流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)核病報(bào)告發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)始終位居甲、乙類傳染病前列。而目前肺結(jié)核患者的痰菌陽(yáng)性率僅為20%～55%[2]。雖然近10年來(lái)，結(jié)核病免疫學(xué)診斷如抗結(jié)核抗體、抗結(jié)核LAM抗體、16KD抗體、38KD抗體，以及T-SPOT的臨床應(yīng)用取得很大進(jìn)展，但確定患者是否罹患肺結(jié)核仍有賴于肺部異常影像變化。目前，CT正逐步取代X線胸片，常規(guī)CT可顯示較明顯病變，但對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳，因此HRCT掃描對(duì)肺結(jié)核活動(dòng)性征象表現(xiàn)規(guī)律。

本研究旨在總結(jié)和分析我院2012年6月～2014年4月96例活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT掃描的資料，旨在揭示肺結(jié)核HRCT征象及其基本的病理基礎(chǔ)，從而評(píng)價(jià)在活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中HRCT檢查的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 筆者篩選出從2012年6月～2014年4月來(lái)我院就診的臨床資料完整的96例活動(dòng)性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，均行HRCT檢查；其中男64例，女32例；年齡范圍18～66歲（平均52歲）。病程30d～12個(gè)月，平均6個(gè)月。其中菌陽(yáng)24例，菌陰72例。

1.2臨床表現(xiàn) 反復(fù)咳嗽、咳痰者52例；午后低熱伴或（不伴）夜間盜汗者26例；痰中帶血或咯血12例；胸悶、胸痛8例，心悸2例。合并癥：合并有慢性支氣管炎15例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性胃炎5例，高血壓病5例。

1.3活動(dòng)性肺結(jié)核臨床診斷依據(jù) 菌陽(yáng)肺結(jié)核診斷依據(jù)：痰液或肺泡灌洗液中檢出抗酸桿菌（24例）；菌陰活動(dòng)性肺結(jié)核為至少三次痰涂片抗酸桿菌（AFB）及一次痰培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌均為陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為[3]①典型肺結(jié)核的臨床癥狀和胸部影像表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核菌PCR加探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦BAI.F檢出抗酸分支桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6中3項(xiàng)或7～8項(xiàng)中任何1項(xiàng)可確診（72例）。

1.4方法 患者取仰臥位，采用西門子128層螺旋CT（型號(hào)：SIEMENS SOMATOM Definition AS+）掃描，掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流350mA，層厚0.625mm，層間距0.625mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.3s，采集矩陣512×512，骨算法。在掃描前指導(dǎo)患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍為自肺尖到膈頂連續(xù)掃描。將得到的所有數(shù)據(jù)傳至西門子SyngoMMWP工作站中進(jìn)行圖像減影及其他處理操作，進(jìn)行圖像重組，逐一記錄96例肺結(jié)核HRCT征象與特點(diǎn)。

2 結(jié)果

本組96例活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)征象：病灶病變部位及范圍：病變累及兩肺者11例，累及上葉尖、后段34例，累及中葉40例，累及下葉背段21例，兩葉或兩葉以上受累者59例。病灶形態(tài)：同一患者有多種形態(tài)并存，如斑片狀影、肉芽腫、結(jié)節(jié)狀影、支氣管播散影、線狀影等病灶。

①小葉中心結(jié)節(jié)影：83例（86.5%），限于小葉中心部位，不與小葉間隔和胸膜相連，至少相距2mm。②樹(shù)芽征：81例（84.4%），肺外圍支氣管末梢呈2-4mm小結(jié)節(jié)與樹(shù)枝狀線狀致密影。③氣道壁增厚：61例（63.5%），肺段及肺亞段支氣管壁增厚呈袖套征和軌道征，有支氣管的狹窄或梗阻，管壁厚度大于同級(jí)支氣管，支氣管壁厚2mm左右。④磨玻璃密度影：54例（56.2%），為片狀肺密度模糊增加，似磨玻璃密度，其中支氣管和血管仍然可見(jiàn)。⑤空洞：32例（33.3%），多發(fā)生在上葉尖后段或下葉背段，形狀較規(guī)則，內(nèi)壁較光滑，有12例見(jiàn)到液平。⑥肺實(shí)變影：25例（26.0%）表現(xiàn)為一個(gè)肺葉或段的高密度影，密度可均勻或不均勻。⑦胸膜改變：16例（17%），胸膜增厚10例，胸腔積液6例。⑧胸內(nèi)淋巴結(jié)增大：14例（15%），腫大淋巴結(jié)多位于氣管的右前方，在氣管與頭壁靜脈之間或氣管與上腔靜脈之間（9例），其次位于隆突下區(qū)（5例）。

圖1 圖2 圖3

圖4 圖5 圖6

圖1男45歲，低熱，咯血，痰檢陽(yáng)性，初診，HRCT示兩肺中葉、舌葉出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)影。圖2男61歲，合并糖尿病，痰檢陽(yáng)性，復(fù)治，HRCT示左舌葉樹(shù)芽征，下葉厚壁空洞，周圍和對(duì)側(cè)肺葉散在分布小結(jié)節(jié)影，毛玻璃樣改變，靠近左肺門囊狀透光灶。圖3男21歲，痰中帶血，痰檢陽(yáng)性，兩肺毛玻璃影。圖4女48歲，涂陰肺結(jié)核，兩肺示樹(shù)芽征，部分結(jié)節(jié)融合，左肺支氣管上端增厚狹窄。圖5男52歲，高熱，涂陽(yáng)肺結(jié)核，兩肺干酪性肺炎，空氣充氣征，氣管走行僵硬，呈現(xiàn)枯樹(shù)枝樣改變。圖6男，復(fù)治，涂陽(yáng)肺結(jié)核，右上葉支氣管狹窄，遠(yuǎn)端實(shí)變，氣管隆突下和氣管旁可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3 討論

根據(jù)以上一組病例分析：判斷肺結(jié)核活動(dòng)性無(wú)論是初診還是復(fù)發(fā)最有效的影像學(xué)方法是HRCT掃描[4]，其能很好顯示肺小葉結(jié)構(gòu)和構(gòu)成（即小葉間隔、小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)），可以較準(zhǔn)確地反映活動(dòng)肺結(jié)核病灶的解剖特點(diǎn)，不僅能識(shí)別肺結(jié)核沿支氣管的播散途徑，還有利于顯示結(jié)核活動(dòng)性的征像。

3.1 小葉中心結(jié)節(jié)影及樹(shù)芽征 小葉中心結(jié)節(jié)影反映了細(xì)支氣管或小動(dòng)脈的病變，結(jié)節(jié)影中心為干酪性肉芽腫。HRCT直接表現(xiàn)為細(xì)支氣管管壁增厚、細(xì)支氣管擴(kuò)張和管腔嵌塞，間接表現(xiàn)為亞段肺不張和呼氣時(shí)的空氣潴留。樹(shù)芽征，為小葉中央性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)被干酪性肉芽腫填充而引起的異常擴(kuò)張，是活動(dòng)性肺結(jié)核沿支氣管播散的早期特征性HRCT征象。

3.2 支氣管壁增厚 結(jié)核播散通道的支氣管壁受干酪物質(zhì)浸潤(rùn)包繞，表現(xiàn)為近端支氣管壁增厚，結(jié)合小葉中心結(jié)節(jié)影或樹(shù)芽征，可作為肺結(jié)核具有活動(dòng)性或復(fù)發(fā)最具特異性的征象。

3.3 磨玻璃密度影 表示活動(dòng)性肺泡炎或微小肉芽腫。本組54例磨玻璃影中，抗癆治療2月后，38例明顯吸收，與龔垠等報(bào)告基本相同[5]。但對(duì)于咯血的患者（12例中有2例），因咯血后出現(xiàn)血液倒吸，HRCT可出現(xiàn)磨玻璃樣密度改變，經(jīng)過(guò)抗炎、止血治療后，1w左右即消失，故認(rèn)為磨玻璃影是代表肺結(jié)核活動(dòng)性的重要征象，但不是特異性征象。

3.4 空洞 是活動(dòng)性肺結(jié)核病灶進(jìn)展時(shí)發(fā)生壞死、液化，經(jīng)支氣管排出后形成。HRCT結(jié)果顯示，空洞性病灶以多發(fā)為主，最大的1.7cm，最小的只有0.15cm，空洞壁厚薄不一，多為偏心性，內(nèi)緣較光滑，也可有小結(jié)節(jié)狀突起。肺內(nèi)有播散性病灶，呈多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變和滲出。同時(shí)還有肺小葉間隔增厚，支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚等肺間質(zhì)改變。HRCT可以發(fā)現(xiàn)普通CT不能確定的極小空洞和其它細(xì)微病變。本組32例病例中有12例HRCT發(fā)現(xiàn)而既往胸片或者是常規(guī)CT中難以清晰顯示的實(shí)變?cè)顑?nèi)的小空洞，在肺結(jié)核活動(dòng)或復(fù)發(fā)的判斷中，小空洞也具有相對(duì)高的特異性[6]。

3.5、肺實(shí)變：往往由肉芽腫及干酪樣壞死組成均勻性高密度影，?？梢?jiàn)空氣支氣管征及空洞改變。本組25例肺實(shí)變中，5例伴有厚壁空洞，12例伴有空氣支氣管征，故肺實(shí)變中伴有厚壁空洞及空氣支氣管征是結(jié)核活動(dòng)性的標(biāo)志之一。

其他病變包括胸膜增厚、胸腔積液、胸內(nèi)淋巴結(jié)增大、線狀影也是活動(dòng)性肺結(jié)核常見(jiàn)征象。

4 鑒別診斷

4.1 肺癌空洞 癌性空洞多呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，無(wú)間隔，壁可厚薄不同，分葉，并常見(jiàn)外壁多為短毛刺并有兔耳征或胸膜凹陷征，同時(shí)癌塊直徑在2cm以下者很少見(jiàn)及空洞的發(fā)生。細(xì)支氣管肺泡癌多呈肺葉或段實(shí)變或磨玻璃密度影，實(shí)變內(nèi)多見(jiàn)\"枯樹(shù)枝征\"及\"蜂窩征\"，而結(jié)核性肺實(shí)變多表現(xiàn)為中央干酪樣壞死區(qū)密度高，周邊炎癥區(qū)表現(xiàn)為磨玻璃密度改變[7]。

4.2 肉芽腫病變 結(jié)節(jié)病典型表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)增大合并兩側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，肺內(nèi)結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布呈串珠形狀。炎性肉芽腫一般不累及肺門及縱隔淋巴結(jié)。韋氏肉芽腫初期累及鼻腔、口腔及咽喉部，病變多發(fā)、散在，局限滲出或彌漫性滲出、小結(jié)節(jié)、間質(zhì)病變并存，且病變表現(xiàn)游走性為特征，晚期表現(xiàn)為多發(fā)性血管炎、多器官損害。

4.3 全細(xì)支氣管炎 病變主要累及終末細(xì)支氣管，可向近端氣道發(fā)展導(dǎo)致終末細(xì)支氣管和支氣管的進(jìn)行性擴(kuò)張。因異常細(xì)支氣管充滿液體、粘液或栓塞，HRCT可表現(xiàn)為位于小葉中心的管狀、分支狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，若附近的肺部有感染則可見(jiàn)小葉中心處細(xì)支氣管周圍出現(xiàn)致密影，類似\"樹(shù)芽征\"，以兩下葉為著。本病幾乎都見(jiàn)于東方人[8]，發(fā)病年齡多為30～60歲。癥狀有慢性咳嗽、呼吸困難、鼻竇炎和低氧血癥，病變進(jìn)展時(shí)咯黃痰、發(fā)熱。全細(xì)支氣管炎病變多僅限于氣道，形態(tài)表現(xiàn)相對(duì)單一。

4.4 肺膿腫 空洞內(nèi)出現(xiàn)液平，周圍組織反應(yīng)較為明顯，一般無(wú)空氣充氣征，全身癥狀較重，惡液質(zhì)明顯。

5 結(jié)論

HRCT技術(shù)是診斷和評(píng)價(jià)活動(dòng)性肺結(jié)核較理想的影像學(xué)方法，具有較高的密度和空間分辨率，能清晰顯示肺實(shí)質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺小葉結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)和小葉間隔等肺結(jié)核早期病變。但對(duì)于HRCT表現(xiàn)不典型者需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺活檢等手段進(jìn)行綜合判斷。

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