肺癌誤診為肺炎的臨床個例分析

1 臨床資料

患者男，69歲，因咳嗽伴咯血8d入院。患者于8d前始無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，程度中等，以刺激性干咳為主，時咳少量白色粘痰，無黃膿痰，咳嗽劇烈后伴有咯血，多為鮮紅色，最多時日咯血量達100ml，無心慌、氣喘，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、心悸，無返酸、惡心、嘔吐，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉。既往有長期吸煙史，800年支，未戒煙；2年前有\(zhòng)"肺炎\"病史，自訴抗感染治療后好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫36.8℃，血壓130/70mmHg，呼吸23次/min。神志清，精神可，無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音偏低，兩肺未聞及明顯干、濕性啰音，心率70次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2年前胸部CT示右下肺片狀密度增高影（圖1），考慮診斷為右肺肺炎，后行經(jīng)皮肺穿刺檢查病理提示少量組織慢性炎（圖2）經(jīng)抗感染治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，此次入院前門診查胸片提示兩肺紋理增多，胸部CT示右下肺占位（圖3）。入院診斷：肺占位待查：肺炎？肺癌？肺結(jié)核？入院后完善常規(guī)檢查予抗感染、止咳化痰、止血等治療，1w后復(fù)查胸部CT檢查病灶未見明顯吸收，與患者家屬及患者本人溝通后簽訂相關(guān)知情同意書再次行經(jīng)皮肺穿刺檢查病理送檢提示肺腺癌Ⅱ級（圖4），進一步完善ECT骨掃描提示未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象，頭顱CT未見轉(zhuǎn)移灶，肺功能基本正常，遂轉(zhuǎn)胸外科行剖右胸右下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示右下肺：腺癌Ⅱ級，支氣管切緣未見癌組織，肺門淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/3），其余各組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（圖5）。

2 討論

肺癌與肺部炎癥之間往往存在一定關(guān)聯(lián)[1]，肺癌早期的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變與肺炎極易混淆，在臨床上如認(rèn)識不足，警惕性不高，容易發(fā)生漏診和誤診[2-4]，對同一部位反復(fù)發(fā)生的肺炎或經(jīng)抗感染治療后始終不吸收的肺部斑片影應(yīng)慎重考慮診斷，必要時需反復(fù)進行有創(chuàng)檢查取材獲得病理診斷。通常認(rèn)為老年患者抵抗力差，容易出現(xiàn)肺部感染，但肺癌也為老年人常見疾病之一，具有很高的發(fā)病率和致死率[5]，對肺部斑片影不能輕易診斷為肺炎，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，確診需有病理，有研究報道原發(fā)性肺癌的患者中發(fā)生肺炎的頻率大約占12%[6]，其原因與腫瘤所致氣道堵塞，痰液引流不暢，使得病原體繁殖有關(guān)，使用抗感染藥物后病灶可有一定吸收，易誤診為肺部感染，許多病例主訴與體征類似肺炎，甚至有些患者往往無咳嗽、發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏肺癌的典型表現(xiàn)而以肺炎表現(xiàn)為主，病理基礎(chǔ)研究證實此類患者支氣管和肺泡的癌組織在氣道內(nèi)蔓延浸潤，癌細(xì)胞被覆于肺泡壁的表面生長，且分泌黏液而形成炎癥的假象[7]，正規(guī)抗感染治療后動態(tài)觀察影像學(xué)檢查很重要，對癥狀無緩解，影像學(xué)顯示病灶無明顯吸收或增多要高度警惕肺癌的可能性。

肺部病變影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，對診斷不明，治療效果不理想的肺部病灶可通過痰細(xì)胞學(xué)檢查，支氣管鏡下肺活檢，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，胸腔鏡檢查，開胸手術(shù)切除病灶等方法獲取組織行病理學(xué)檢查來明確診斷[8]，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已成為肺部病變定性診斷的重要方法之一[9-11]，具有很高的臨床應(yīng)用價值[12]，一次經(jīng)皮肺穿刺取病理未見腫瘤細(xì)胞不能輕易排除肺癌的診斷，還應(yīng)多次反復(fù)取材以提高診斷的陽性率，減少誤診發(fā)生，但由于反復(fù)胸膜穿刺對胸膜的損傷較大[13]，術(shù)后往往會出現(xiàn)氣胸，咯血，穿刺部位出血，疼痛等并發(fā)癥以及醫(yī)患溝通的不足，患者對有創(chuàng)檢查產(chǎn)生拒絕，為有創(chuàng)操作取材重獲取病理帶來困難。此患者2年前胸部CT考慮肺部感染，經(jīng)肺穿刺后病理結(jié)果提示肺部炎癥但由于穿刺標(biāo)本取材較少，抗感染治療后未復(fù)查胸部CT，出院后也未定期隨訪，不排除漏診，因此患者肺部病灶不排除兩年前就已是惡性病變，由于肺部病灶發(fā)展緩慢，在患者體內(nèi)長期存在，誤診為良性病變，當(dāng)機體免疫功能減退時，腫瘤能得到繁殖而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)，此時確診肺癌患者預(yù)后及生存質(zhì)量較差，有文獻報道[14]治療上早期肺癌（1期和2期）通過外科手術(shù)可以讓患者獲得長期生存，中晚期肺癌可以通過外科手術(shù)和放化療治療使患者獲得一定時間的帶癌生存，如能早期診斷和治療，可使肺癌的死亡率有望降低30%～50%[15]。

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編輯/哈濤