鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折

摘要：目的 探討鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折的臨床價(jià)值。方法 經(jīng)有限切開復(fù)位Less Invasive Stabilization System（LISS）鋼板內(nèi)固定治療25例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折。結(jié)果 25例隨訪10個(gè)月～4年，平均2年。按照Kolmenrt評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中優(yōu)17例，良5例，可3例，優(yōu)良率為88%。結(jié)論 LISS鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定牢固可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)骨和軟組織損傷小，可使膝關(guān)節(jié)早期安全活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。

關(guān)鍵詞：股骨遠(yuǎn)端；鎖定鋼板；復(fù)雜骨折

我院自2008年5月～2014年7月應(yīng)用LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折25例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男18例，女7例，年齡30～70歲，平均55.9歲；車禍傷18例，墜落傷5例，壓砸傷3例；閉合性骨折17例，開放性骨折8例；股骨多段損傷4例，合并髕骨骨折3例，脛骨平臺(tái)骨折5例，骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，肋骨骨折3例，血?dú)庑?例。按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分型：A3 9例，B3 6例，C2 4例，C3 6例。其中急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)21例，傷后至手術(shù)時(shí)間1～17 d。

1.2方法 硬膜外阻滯或全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上牽引，C型臂透視骨折力線滿意后。采用股骨下段外側(cè)切口或髕旁外側(cè)切口，C型骨折可延長(zhǎng)切口至脛骨結(jié)節(jié)以很好顯露關(guān)節(jié)面。切開闊筋膜，分離股外側(cè)肌，切開關(guān)節(jié)囊，將股外側(cè)肌及髕骨拉向內(nèi)側(cè)，顯露骨折端及股骨內(nèi)外髁。直視下對(duì)骨折復(fù)位，股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折不要刻意復(fù)位骨折塊，僅要求保證力線即可，最關(guān)鍵是保護(hù)骨折周圍血運(yùn)。C型骨折先將髁部骨折復(fù)位，用2～3枚克氏針由外向內(nèi)穿行暫時(shí)固定，然后對(duì)髁上骨折在C型臂下行間接復(fù)位。骨折復(fù)位達(dá)到恢復(fù)股骨下段正常力線，髁間窩正常解剖關(guān)系及關(guān)節(jié)面平整后，再放置鎖定鋼板，用持骨器固定，其遠(yuǎn)、近端必須保證4枚以上螺釘固定。內(nèi)側(cè)骨折有缺損時(shí)取髂骨植骨，在髁部鉆孔時(shí)如果有克氏針影響，則邊進(jìn)鉆邊退克氏針再擰入螺釘，這樣髁間髁上骨折可一次性固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后肢體抬高伸直位石膏托外固定8例，無外固定者17例，均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及消腫治療，2～3 d后根據(jù)引流液情況拔出引流管，對(duì)于無外固定者拔管后開始進(jìn)行CPM機(jī)的鍛煉，從15°～30°開始，每天增加10°，到90°為止，訓(xùn)練2 w拆線。而石膏固定組在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)最大屈伸運(yùn)動(dòng)，4 w去石膏行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)鍛煉。鍛煉計(jì)劃根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定強(qiáng)度等情況由手術(shù)醫(yī)師具體制定，原則為逐漸增加強(qiáng)度并能確保內(nèi)固定的安全。復(fù)查X線片在骨折未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)避免負(fù)重行走。

2結(jié)果

25例術(shù)后X片提示骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，肢體無短縮無外翻畸形。鎖定鋼板與股骨外側(cè)貼服良好，螺釘長(zhǎng)短適合。骨折術(shù)后前3個(gè)月復(fù)查X片1次/月，以后針對(duì)骨折愈合情況間隔3～6個(gè)月復(fù)查1次，本組隨訪時(shí)間10個(gè)月～4年，平均2年。根據(jù)Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。本組25例中優(yōu)17例，良5例，一般2例，差1例，優(yōu)良率88%。典型病例圖片，見圖1～3。

注：圖1：左股骨髁部C3型粉碎性骨折，圖2：術(shù)中股骨髁部解剖復(fù)位，髁上骨折間接復(fù)位最大限度的保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，圖3：術(shù)后1年半骨折愈合固定物位置正確，無松動(dòng)。

3討論

3.1股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的解剖特點(diǎn)及治療原則 股骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)AO/ASIF分類方法可分為A、B、C三型，我們把A3型（即干骺端復(fù)雜骨折）C2型（即關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎性骨折）C3型（即完全關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折）統(tǒng)稱為股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折。由于股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折多由直接高能量暴力所致以及股骨下端的解剖形狀原因，使得股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折具有下列特點(diǎn)：①骨折鄰近膝關(guān)節(jié)或者為膝關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，如果骨折移位得不到有效的復(fù)位，股骨髁部關(guān)節(jié)面的不平整和股骨下段負(fù)重軸線失去正常，所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)面負(fù)重不均衡是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能；②股骨遠(yuǎn)端髓腔呈喇叭狀擴(kuò)展形態(tài)，皮質(zhì)骨較薄，骨折多為粉碎性，常有壓縮移位和骨缺損并且常累及髁部關(guān)節(jié)面，腓腸肌起點(diǎn)附著于股骨髁后方，致使復(fù)位和固定較為困難；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)及周圍組織損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的機(jī)化，極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。所以股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療首先要求髁部骨折的解剖復(fù)位，還要求對(duì)粉碎性骨折的骨膜及軟組織血運(yùn)保護(hù)及股骨下段負(fù)重軸線的恢復(fù)，再有就是堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定。

3.2鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的優(yōu)點(diǎn)以往此類骨折多采用普通支持鋼板，角鋼板，骨栓，松質(zhì)骨螺釘，DCS等固定，但由于固定強(qiáng)度低，固定欠牢固，操作復(fù)雜，軟組織剝離多骨組織血運(yùn)破壞較大，術(shù)后效果欠佳。股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板（LISS鋼板）依據(jù)國人股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，鋼板與股骨及外髁貼服良好，不需要再塑型，髁部用6.5 mm粗大螺釘能有效維持股骨髁間髁上骨折的解剖復(fù)位，能維持股骨髁部5°～8°的正常外翻角，髁間螺釘能在30°范圍內(nèi)調(diào)整方向，可使復(fù)雜的骨折變得簡(jiǎn)單容易。并可依靠遠(yuǎn)端多枚松質(zhì)骨拉力螺釘使骨折端加壓崁合，特別是C3型骨折，優(yōu)勢(shì)更為明顯，不但使涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，還可使固定后骨折的穩(wěn)定性大大的增強(qiáng)，有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。骨折的解剖復(fù)位牢固的固定是膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的基礎(chǔ)，而膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉是提高骨折療效的關(guān)鍵，早期膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，尤其是借助關(guān)節(jié)功能練習(xí)器（CPM）進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕水腫，防止粘連，攣縮和僵硬。對(duì)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可使小碎骨塊相互適應(yīng)，而進(jìn)行二次復(fù)位，同時(shí)可以改善骨細(xì)胞的新陳代謝，刺激關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增生，也可使軟骨下骨組織血液中未分化細(xì)胞發(fā)生軟骨樣變，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，避免和減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1-3]。

綜上所述：筆者認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療優(yōu)選LISS鋼板，因?yàn)樗晒趋敛客獠灰篦辽戏鬯樾怨钦鄣慕馄蕪?fù)位，只需恢復(fù)肢體長(zhǎng)度.力線，無旋轉(zhuǎn)，不必將碎骨塊復(fù)位及單獨(dú)固定，由于采用了間接復(fù)位技術(shù)可降低接骨板對(duì)骨膜的壓迫性損傷，從而有效的保護(hù)了骨折部位的血運(yùn)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。所以鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)的固定及良好的軟組織保護(hù)與修復(fù)以及術(shù)后早期CPM機(jī)的功能鍛煉是本組患者治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：460-461.

[2]楊維全，鄭炎，喻學(xué)軍.股骨遠(yuǎn)端髁鋼板治療股骨髁部復(fù)雜骨折[J].中國矯形外科雜志，2006，14（14）：1112.

[3]張長(zhǎng)青.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2007：4-7.

編輯/張燕