骨質(zhì)疏松的綜合治療

骨質(zhì)疏松（OP）是以骨脆性增加及骨折危險(xiǎn)性升高為特征的全身骨量和骨組織形態(tài)改變的老年性疾病，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年增加。因此，防治OP已經(jīng)成為中老年人群的重要問(wèn)題。老年性O(shè)P治療的主要方法有藥物治療和非藥物治療，藥物治療包括骨礦化藥物、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑，非藥物治療包括運(yùn)動(dòng)療法、物理療法。本文就OP的治療進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1骨質(zhì)疏松的藥物治療

1.1鈣與維生素D的使用 鈣與維生素D一直是抗骨質(zhì)疏松治療中的基本用藥。近年來(lái)，也有一些研究報(bào)道認(rèn)為鈣與維生素D不能降低老年婦女的骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D在調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉功能方面具有確定的作用，有預(yù)防老年人跌倒的作用。因此，鈣和維生素D仍是治療骨質(zhì)疏松患者的最基本、最基礎(chǔ)用藥。鈣劑是骨骼的重要原料，能抑制甲狀旁腺激素（PTH）的過(guò)度分泌，促進(jìn)骨的形成和保持骨骼強(qiáng)度，使OP的癥狀減輕。鈣攝入量不足可降低骨峰值，使骨量丟失，因此補(bǔ)鈣是很重要的。有研究認(rèn)為，鈣或維生素D單獨(dú)服用治療老年性O(shè)P的效果往往不理想，因?yàn)槿狈S生素D的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，但作為輔助治療，足夠的鈣和維生素D對(duì)于保持最佳治療效果卻是必要的。

1.2雙磷酸鹽的使用 這類(lèi)藥是人工合成的非生物降解性焦磷酸鹽類(lèi)似物，能抑制骨吸收。目前臨床應(yīng)用的是第三代BP藥物阿侖膦酸鈉，是一種被廣泛應(yīng)用的有效治療OP的藥物，并能預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)丟失。

雙膦制劑能顯著減少骨質(zhì)疏松患者的脊椎骨折和髖部骨折，因此，它是治療老年人骨質(zhì)疏松的首選藥，是目前臨床上使用較多的藥物之一。長(zhǎng)期大量使用雙膦制劑會(huì)抑制骨轉(zhuǎn)換。這就阻止了機(jī)體自發(fā)清除骨微損傷的過(guò)程。導(dǎo)致骨的堅(jiān)韌性下降、脆性增加。

1.3降鈣素 降鈣素是甲狀腺C細(xì)胞分泌的由32個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽激素。降鈣素能抑制骨的自溶和骨的吸收，使骨骼釋放的鈣減少，同時(shí)骨骼又不斷攝取血漿中的鈣，導(dǎo)致血鈣下降。還可抑制骨鹽的溶解和轉(zhuǎn)移，抑制骨基質(zhì)分解，增加尿中鈣磷的排泄，使血鈣和血磷降低。破骨細(xì)胞中存在降鈣素受體，降鈣素可短時(shí)迅速抑制破骨細(xì)胞的活性，長(zhǎng)期抑制其增殖，可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少，從而達(dá)到抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換的作用。現(xiàn)臨床應(yīng)用的降鈣

素有4種：鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素、人降鈣素和豬降鈣素，前2種較常用。骨有機(jī)質(zhì)可增加骨彈性、降低脆性骨折，其中90%為I型膠原，分解產(chǎn)生ICTP，血ICTP是評(píng)價(jià)骨膠原蛋白吸收的一個(gè)重要指標(biāo)，這些證據(jù)表明降鈣素在抗骨折方面明顯強(qiáng)于增加骨BMD方面。

1.4 PTH使用 PTH是甲狀旁腺細(xì)胞分泌的由84個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈多肽激素，對(duì)于骨骼，既有成骨作用，又有破骨作用。多項(xiàng)臨床研究顯示，間歇性小劑量應(yīng)用PTH可以促進(jìn)骨形成，使骨量增加；而持續(xù)性大劑量應(yīng)用PTH可促進(jìn)骨吸收，引起骨量丟失，PTH是目前發(fā)現(xiàn)的惟一的一個(gè)FDA批準(zhǔn)的有效的促骨形成的抗骨質(zhì)疏松藥物。甲狀旁腺激素通過(guò)促進(jìn)成骨祖細(xì)胞增生分化、直接抑制成骨細(xì)胞凋亡延長(zhǎng)成骨作用時(shí)間、促進(jìn)襯里細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化及刺激成骨細(xì)胞產(chǎn)生、促進(jìn)胰島素樣生長(zhǎng)因子I和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子發(fā)揮其骨合成效應(yīng)。甲狀旁腺激素具有促進(jìn)骨形成和促進(jìn)破骨細(xì)胞活性的雙重作用，小劑量時(shí)可增加成骨細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)骨形成，而大劑量時(shí)則抑制成骨細(xì)胞，活化破骨細(xì)胞。

1.5選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 SERM是一類(lèi)人工合成的非激素制劑，可以與雌激素受體結(jié)合，選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類(lèi)雌激素或抗雌激素作用，與骨骼內(nèi)的受體結(jié)合時(shí)表現(xiàn)為雌激素樣作用。在絕經(jīng)后的婦女骨骼作用上能夠表現(xiàn)類(lèi)似雌激素的作用減少骨質(zhì)丟失，而同時(shí)卻抑制雌激素在乳腺上的作用而降低乳腺癌的發(fā)生，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑已經(jīng)作為抗骨質(zhì)疏松藥一線藥物，其治療效果和雌激素相似而沒(méi)有潛在的乳腺、心臟上的副作用，研究證實(shí)能夠降低低BMD患者48%的脊柱骨折的危險(xiǎn)性，和能夠降低80%的雌激素受體陽(yáng)性的侵襲性乳腺癌危險(xiǎn)性，對(duì)子宮、乳腺則表現(xiàn)抗雌激素作用。SERM已經(jīng)作為治療OP的一線藥物，其療效和雌激素相似且無(wú)潛在的乳腺、心臟方面的副作用。

1.6氟制劑及其他 氟是人體骨生成和維持所必需的元素之一，是一種有效的促成骨細(xì)胞分裂劑。氟制劑對(duì)骨的作用與劑量有關(guān)，小劑量氟對(duì)骨量有益，可降低松質(zhì)骨骨折率；氟化物是一種促進(jìn)骨形成的藥物，能間接或直接刺激成骨細(xì)胞的分化活性，從而促進(jìn)骨形成，同時(shí)還具有抑制骨吸收作用。另有報(bào)道顯示，生長(zhǎng)激素、鍶鹽、骨生長(zhǎng)因子、集落刺激因子、白介素-1、白介素-6等均有刺激骨形成的作用，干擾素C、白介素-4等具有抑制骨吸收的作用，但目前大多數(shù)仍處于臨床研究階段。

2運(yùn)動(dòng)及物理療法

2.1運(yùn)動(dòng)與骨代謝 運(yùn)動(dòng)對(duì)防治骨質(zhì)疏松有積極效果，主要是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)對(duì)骨具有應(yīng)力效應(yīng)，以及由此產(chǎn)生的激素、細(xì)胞因子和鈣對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié)效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼產(chǎn)生的應(yīng)力導(dǎo)致骨組織的特異性變形，使骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞均受到刺激。運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌肉張力和機(jī)械應(yīng)力作用于骨骼上改變了骨內(nèi)壓力進(jìn)而刺激了成骨細(xì)胞生成，促進(jìn)了骨的形成和重建，使骨密度和骨的彈性增加，骨抗彎曲、抗擠壓和抗扭轉(zhuǎn)的能力增強(qiáng)。

2.2運(yùn)動(dòng)方式的選擇 不同運(yùn)動(dòng)形式對(duì)OP影響的效果不盡相同。有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、快步走、登臺(tái)階，可以直接刺激骨形成或抑制骨吸收；漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)能起到增強(qiáng)骨健康和改善骨關(guān)節(jié)功能的作用，對(duì)增強(qiáng)肌力和增加骨密度的效果優(yōu)于耐力運(yùn)動(dòng)；平衡和靈活性訓(xùn)練如舞蹈、太極拳等主要用于預(yù)防跌倒。

2.3物理療法 物理療法所產(chǎn)生的壓電效應(yīng)對(duì)骨皮質(zhì)血流量、應(yīng)力負(fù)荷會(huì)產(chǎn)生積極的影響，還可有效防止尿鈣排出量增多和局部脫鈣，因此，早期物理療法不僅可維持骨代謝的正平衡，還可促使骨密度增加，骨小梁結(jié)構(gòu)更趨于受力型。例如脈沖電磁場(chǎng)治療，其脈沖電流對(duì)人體產(chǎn)生場(chǎng)壓作用可改變局部骨組織的生物場(chǎng)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的有絲分裂，促使成骨細(xì)胞向骨細(xì)胞方向轉(zhuǎn)移，從而改善骨結(jié)構(gòu)，增加骨密度，提高骨骼的質(zhì)量。采用物理治療骨質(zhì)疏松癥不僅避免了藥物治療的副作用，提高了骨密度，緩解了疼痛癥狀，而且還促進(jìn)了人體對(duì)鈣劑的攝入和吸收，增加了療效。

對(duì)于骨質(zhì)疏松發(fā)病率的增高，關(guān)鍵在于預(yù)防，而多學(xué)科，多方法的聯(lián)合將更好地發(fā)揮其各自的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)發(fā)揮最大的協(xié)同療效的研究是有意義的。在臨床治療中應(yīng)該更深入地研究各種物理療法，并同時(shí)將它們與相關(guān)學(xué)科的治療方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效地治療骨質(zhì)疏松，緩解患者的癥狀[1-4]。

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編輯/肖慧