酮咯酸氨酊三醇超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討術(shù)前注射酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果及安全性。方法 ASAI～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組于于麻醉誘導(dǎo)前20min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，術(shù)后以舒芬太尼行PCA；對(duì)照組術(shù)畢靜注生理鹽水2 ml，術(shù)后以舒芬太尼行PCA。記錄所有患者的血糖水平（BS）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）在注射藥物前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束6h（T2）及24h后（T3）。同時(shí)在手術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h時(shí)為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)分；記錄術(shù)后24h之內(nèi)所產(chǎn)生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后（T1）、（T2）、（T3）的應(yīng)激指標(biāo)及鎮(zhèn)痛評(píng)分都低于對(duì)照組（P<0.01），兩者的不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛能有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕了痛苦。

關(guān)鍵詞：酮咯酸氨丁三醇；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是指在疼痛刺激之前給予鎮(zhèn)痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，以縮短住院期限[1]。酮咯酸氨丁三醇（尼松）是一種可以采取注射使用的非甾體抗炎藥物，屬于異丁芬酸。通過(guò)阻礙環(huán)氧化酶（COX）的合成，減少前列腺素（PG）的產(chǎn)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和組織水腫。近年來(lái)，它已在外科[2]、腫瘤[3]及手術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]等方面具有較為廣泛的應(yīng)用。本研究的目的在于探討術(shù)前注射酮咯酸氨酊三醇用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 ASAI～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。既往無(wú)心肺疾病、肝腎功能正常，凝血功能正常，無(wú)潰瘍史及無(wú)吸毒、酗酒史，術(shù)前48h未應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

1.2麻醉方法 兩組患者均以0.05mg/kg的咪達(dá)唑侖、2ug/kg芬太尼、0.2mg/kg依托醚酯、2mg/kg琥珀膽堿行靜脈麻醉誘導(dǎo)，直到肌松完善之后，為患者插入氣管導(dǎo)管或喉罩。術(shù)中麻醉維持持續(xù)泵注丙泊酚，瑞芬太尼，順式阿曲庫(kù)銨。

1.3實(shí)驗(yàn)方法 K1組（實(shí)驗(yàn)組）：術(shù)前20min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，術(shù)后以舒芬太尼行PCA；K2組（空白對(duì)照組）：術(shù)畢靜注生理鹽水2 ml，術(shù)后以舒芬太尼行PCA。

1.4觀察項(xiàng)目 ①患者的血糖水平（BS）以及腫瘤壞死因子（TNF～α）在注射藥物前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束6h（T2）及24h后（T3）。②在手術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h時(shí)為患者進(jìn)行VAS（鎮(zhèn)痛效果評(píng)分）；③記錄術(shù)后24h之內(nèi)所產(chǎn)生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 用（x±s）表示計(jì)量資料；采用單因素方差分析法對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行分析。采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)上的血糖濃度、TNF～α，以及不同時(shí)間點(diǎn)上的VAS評(píng)分比較。

2結(jié)果

2.1比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，表明全部患者在各個(gè)組的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間均無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2組間比較 K1和K2這兩組患者的血糖在術(shù)前是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P>0.05），在T（l）、T（2）兩個(gè)時(shí)點(diǎn)K1組低于K2組（P<0.05）。T（3）時(shí)點(diǎn)三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。此結(jié)果說(shuō)明術(shù)后血糖K2較K1組波動(dòng)更明顯。見(jiàn)表2。

2.3組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前及術(shù)后T1時(shí)刻TNF-α濃度無(wú)顯著差異（P>0.05），患者血漿TNF-α濃度于T2、T3時(shí)間點(diǎn)差異顯著，K2組的TNF-α濃度顯著高于K1。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后12h內(nèi)，K1組VAS評(píng)分均低于K2組患者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.5鎮(zhèn)痛滿意度，K1組鎮(zhèn)痛治療滿意度與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表5。

3討論

作為一種傷害性刺激，手術(shù)會(huì)引起外周組織釋放和生成多種炎癥因子，參與啟動(dòng)和調(diào)節(jié)傷害性感受器給機(jī)體帶來(lái)疼痛[5]。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在近幾年逐漸被人們所接受。甚至有超過(guò)1/3的患者需要借助鎮(zhèn)痛藥物才能緩解這種強(qiáng)烈的疼痛感[6]。Dahl等人[7]指出：超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前即對(duì)傷害性感受器加以抑制而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的。

尼松具有雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)：不僅在外周和中樞減少前列腺素的合成，而且會(huì)引起疼痛閾值的增加，降低痛覺(jué)超敏率。尼松右旋異構(gòu)體有鎮(zhèn)痛作用，尼松的鎮(zhèn)痛效果會(huì)隨著使用劑量的增加而增強(qiáng)，即當(dāng)用藥的劑量增加時(shí)，體內(nèi)的血藥濃度隨之增加，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效能[8]。尼松的代謝主要在肝臟，相當(dāng)部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，少部分代謝產(chǎn)物經(jīng)糞便排出，所以對(duì)肝腎功能不好的患者要慎用。

在同類非甾體抗炎藥中，雙氯芬酸鈉、尼美舒利、布洛芬、塞來(lái)昔布等都比尼松鎮(zhèn)痛效能低。尼松的用途主要是緩解短期內(nèi)中重度疼痛和各種臨床原因引發(fā)的外科性疼痛，有效保持止痛時(shí)間可達(dá)（6-8h），其止痛點(diǎn)在外周，作用機(jī)制不同于阿片類藥物，使用后不具依賴性、成癮性及呼吸抑制等負(fù)作用。尼松與嗎啡、芬太尼等阿片類藥物同時(shí)使用，作用會(huì)比之前增加不少，阿片等藥物的使用量也可適當(dāng)?shù)臏p少，不良反應(yīng)也會(huì)減少不小[9]。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，能有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的術(shù)后疼痛。

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編輯/王海靜