血液透析患者留置帶（cuff）長(zhǎng)期導(dǎo)管的護(hù)理

對(duì)于維持性血液透析的患者，良好的血管通路是保證血液透析質(zhì)量、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。但對(duì)于血管條件差、不能制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或其血流量不足、不能保證充分透析的患者。我院透析中心自2010年5月～2014年6月對(duì)11例留置帶（cuff）長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者進(jìn)行透析護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1臨床資料

1.1一般資料 2010年5月～2014年6月，我院透析中心共11例患者采用頸內(nèi)靜脈留置帶（cuff）長(zhǎng)期導(dǎo)管。其中男3例，女8例；年齡40～74歲，平均62歲；糖尿病腎病6例，腎小球腎炎3例，高血壓腎病1例，多囊腎1例；右側(cè)頸內(nèi)靜脈10例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例；外院安置導(dǎo)管6例，本院安置導(dǎo)管5例。均透析2～3次/w。

1.2材料與方法 4例導(dǎo)管由院外安置帶入；7例在本院手術(shù)室采用美國(guó)巴德帶（cuff）透析導(dǎo)管，在局麻下應(yīng)用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管。置管術(shù)均在透析前1d進(jìn)行。

2結(jié)果

到目前為止其他原因死亡1例，轉(zhuǎn)院1例；其余9例留置導(dǎo)管均正常使用；使用時(shí)間6～49個(gè)月，平均24個(gè)月；其中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，5例次，表現(xiàn)為透析開(kāi)始1h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性，在排除其他原因后考慮為導(dǎo)管感染，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素治療，炎癥均有效控制；6例血流不暢、達(dá)不到正常需要的流量，經(jīng)尿激酶溶栓治療后，5例血流量恢復(fù)正常（200～250ml/min），1例更換導(dǎo)管。

3導(dǎo)管護(hù)理

3.1置管術(shù)后護(hù)理 置管術(shù)后當(dāng)天一般不做透析，以免引起出血，密切觀察置管處傷口有無(wú)滲血腫脹，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，保持傷口敷料清潔干燥。雙腔導(dǎo)管用等量肝素液封管備用。Cuff導(dǎo)管一般需3～4w才能被結(jié)締組織包裹固定[1]，所以皮膚出口處的縫線可待其自然脫落（一般3～4w），平時(shí)導(dǎo)管末端須用膠布妥善固定于胸壁上，防止?fàn)坷聦?dǎo)管脫落。

3.2透析前護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，操作時(shí)囑患者戴口罩，頭偏向?qū)?cè)，避免交談。注意觀察導(dǎo)管口有無(wú)紅腫、痛、分泌物等感染征象。導(dǎo)管口皮膚用0.5%碘伏或安爾碘Ⅲ消毒，消毒范圍直徑﹥10cm，消毒后用無(wú)菌紗布或透明敷貼覆蓋。動(dòng)靜脈接頭用0.5%碘伏或安爾碘Ⅲ常規(guī)消毒后，取下肝素帽，再次消毒導(dǎo)管端口2次，抽出管腔內(nèi)封管液各約2ml（根據(jù)管腔容積而定）棄去，同時(shí)觀察雙腔導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)血栓形成等。導(dǎo)管通暢則從靜脈端注入首劑抗凝劑，連接血路管進(jìn)行透析。如果導(dǎo)管不通暢，則應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行溶栓通暢后使用。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉。

3.3透析中護(hù)理 透析中注意觀察導(dǎo)管出口處有無(wú)滲血、腫脹，導(dǎo)管有無(wú)扭曲、折疊，管路是否通暢、血流量是否滿意。

3.4透析后護(hù)理 透析結(jié)束后，用無(wú)菌生理鹽水10～20ml分別快速注入動(dòng)、靜脈端，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，并用純肝素封管液或2ml肝素+2ml尿激酶（尿激酶1萬(wàn)u/ml）稀釋液根據(jù)管腔容積正壓封管。消毒導(dǎo)管端口后蓋上無(wú)菌肝素帽，用無(wú)菌敷料包扎固定于胸壁。

3.5導(dǎo)管日常護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)患者的心里護(hù)理和健康指導(dǎo)，保持置管處敷料清潔固定，一般2～7d更換敷料1次（無(wú)菌紗布1次/2d、透明敷貼1次/w），敷料一旦污染、潮濕立即更換。指導(dǎo)患者休息時(shí)平臥或躺向健側(cè)，避免導(dǎo)管扭曲、受壓、打折。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔。

3.6并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.6.1導(dǎo)管感染 常表現(xiàn)為導(dǎo)管出口周?chē)つw紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；透析開(kāi)始后30～60min出現(xiàn)不明原因的寒顫、高熱，血常規(guī)結(jié)果血象高。局部感染者給予局部應(yīng)用抗生素（慶大霉素或百多邦軟膏），加強(qiáng)局部消毒換藥，同時(shí)給予口服抗生素治療。出現(xiàn)全身感染癥狀者應(yīng)用有效抗生素2w以上，并同時(shí)應(yīng)用有效抗生素+肝素封管（如2ml左氧氟沙星+2ml肝素）直到全身癥狀體征及檢驗(yàn)結(jié)果正常。

3.6.2導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 表現(xiàn)為封管液抽吸不暢或無(wú)法抽出、也可表現(xiàn)為透析血流量不足或靜脈壓高。我科根據(jù)患者出凝血情況采用1～2.5萬(wàn)u/ml的尿激酶封管。先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素血液，接上裝有與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器，用力抽吸緩慢放手，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔，保留20～30min后抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無(wú)效可重復(fù)進(jìn)行，直至導(dǎo)管通暢。根據(jù)患者情況采用定期溶栓法，每1～2月進(jìn)行1次。根據(jù)患者出凝血情況選擇不同的方法：方法一：100ml生理鹽水加尿激酶50萬(wàn)u，動(dòng)、靜脈端各50ml，微泵10ml/h泵入；方法二：96ml生理鹽水加尿激酶10萬(wàn)u，動(dòng)、靜脈端各48ml，微泵4ml/h泵入，連續(xù)治療72h。

3.6.3血流不暢 大部分為導(dǎo)管尖端吸附血管壁、體位因素、導(dǎo)管變形等所致?？捎米⑸淦髯⑷肷睇}水，調(diào)整患者體位、調(diào)整導(dǎo)管夾子位置等改善血流量，如效果不佳，可動(dòng)、靜脈端交換使用（確認(rèn)無(wú)血栓情況）。每次透析結(jié)束使用導(dǎo)管夾子時(shí)，注意變換夾子夾閉的位置，避免長(zhǎng)時(shí)間夾閉同一點(diǎn)導(dǎo)致導(dǎo)管變形而影響血流量。

3.6.4導(dǎo)管滑脫 固定導(dǎo)管的縫線一般3～4w后自然脫落，導(dǎo)管被結(jié)蹄組織包裹固定，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免牽拉，末端用無(wú)菌敷料包裹，膠布妥善固定于胸壁。對(duì)于糖尿病、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚切口不易愈合者，必須重新縫合固定導(dǎo)管，再用膠布固定，避免導(dǎo)管滑脫。

4討論

帶（cuff）長(zhǎng)期導(dǎo)管為難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血透患者提供了有效的血管通路。而感染、出血、血栓形成、血流不足卻是帶（cuff）長(zhǎng)期導(dǎo)管常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。Hilleman等認(rèn)為，導(dǎo)管功能不良是深靜脈留置導(dǎo)管最主要的并發(fā)癥，導(dǎo)管感染也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]，是導(dǎo)致拔管的主要原因。良好的導(dǎo)管留置技術(shù)及規(guī)范的護(hù)理可以降低感染率[4]、血栓形成幾率及其他導(dǎo)管失功[5]機(jī)會(huì)的發(fā)生。因此，置管前后和透析操作過(guò)程中的護(hù)理以及對(duì)患者的健康教育至關(guān)重要。

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編輯/孫杰