直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定的解剖學觀察和臨床應用

摘要：目的 探析直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定的解剖學觀察和臨床運用效果。方法 選擇2011年2月～10月我院收治的脊柱骨折患者10例為研究對象，對其臨床治療資料進行回顧性分析。結果 所有患者均順利完成手術，術后隨訪15～20個月，術后10～14個月將內固定取出，經(jīng)C臂X線機檢查，無1例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，恢復效果較好。結論 臨床上在對脊柱損傷患者進行治療時，將椎弓根進針點解剖基礎作為基本依據(jù)，在C臂C線機的定位下，運用微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療法，不僅具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少以及并發(fā)癥少等特點，在一定程度上還能提高治療效果。

關鍵詞：脊柱骨折；椎弓根螺釘內固定；解剖學；臨床應用

近年來，我國脊柱骨折患者的人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。臨床上在治療脊柱骨折時，手術是比較常用的一種方法，并且減輕了患者的殘疾程度，具有較好的治療效果，但是傳統(tǒng)手術具有創(chuàng)傷大、出血量多以及恢復慢等缺點，并且增加了出現(xiàn)肌肉萎縮的幾率[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～10月我院收治的脊柱骨折患者10例為研究對象，其中6例為男性，4例為女性，年齡25～50歲，平均年齡為（36.7±5.9）歲，其中L2骨折3例，L1骨折5例，T12骨折2例；Denis分型：6例為D型骨折，2例為C型骨折，3例為B型骨折，所有患者均為壓縮性骨折，入院后，經(jīng)MRI或CT檢查結果確診。

1.2方法

1.2.1解剖方法 選擇經(jīng)防腐處理的6具成人尸體為解剖對象，確認脊柱無任何旋轉、畸形以及側彎，在C臂X線機的引導下，運用直徑為2mm的克氏針將椎弓根放射線的\"眼睛\"入口找到，由于椎體存在著個體差異性，所以進針方法也有所不同，中心為克氏針，解剖范圍為橢圓形的\"眼睛\"入口和皮膚周圍。

1.2.2手術方法 所有患者入院后，均給予微創(chuàng)椎弓根內固定治療，具體操作如下：運用C壁X線機引導進行定位，穿入椎弓根后，及時取出針內芯，對導絲進行控制，并將針管取出，運用擴張器進行擴張，在無椎弓根攻絲中準確插入導絲，結束攻絲后，全部移除攻絲和擴張器。將萬向螺釘在導絲和透視的引導下擰入椎弓根。同時運用置棒器固定螺釘，在選擇螺釘棒時，應該控制好長度。

2結果

2.1解剖學觀察結果 骶棘肌的皮穿支為皮膚下組織的主要血供，少數(shù)血供來源于動脈網(wǎng)外側。第一層筋膜的肌肉為：L1～2、L11～12區(qū)域上方存在斜方肌，位于腱膜和肌肉的重疊區(qū)；背闊肌為下方肌肉，在位置方面與斜方肌具有一定的相似性，都存在筋膜和肌肉重疊的部位，具有明顯的交錯特征，不容易分開兩肌肉；后鋸肌位于淺層的最深處，肌肉比較薄。3層肌纖維在走行方面存在著明顯的差異，肌纖維各層之間沒有明顯的間隙，神經(jīng)和小動脈穿行其中。副神經(jīng)對斜方肌進行支配，但是位于解剖區(qū)域中，約0.1mm直徑的神經(jīng)纖維與肌纖維保持平行狀態(tài)，并且肋間神經(jīng)對下后鋸肌產(chǎn)生支配作用。同時胸腰筋膜位于L3～5術區(qū)的淺層部位，通常由脊神經(jīng)和節(jié)段動脈負責支配和供應神經(jīng)與血供。粗大的骶棘肌為深層肌肉，可以分為比較明顯的3束，但是在術區(qū)范圍內，脊神經(jīng)后支的外側支和節(jié)段動脈的后支為其主要血供，穿過橫突間肌后，與橫突下緣保持垂直，并可見營養(yǎng)骶棘肌。腰最長肌為最下一層，多裂肌和長短回旋肌，肌束均較小。

2.2臨床治療效果 所有患者均順利完成手術，術后隨訪15～20個月，術后10～14個月將內固定取出，經(jīng)C臂X線機檢查，無1例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，恢復效果較好。

3討論

3.1解剖學基礎 脊柱骨折是臨床上比較常見的一種疾病，具有起病突然、病情嚴重、并發(fā)癥多以及預后差等特點[2]。有研究表明，患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性脊柱骨折后，雖然椎管內有骨折塊突入，但是神經(jīng)癥狀不明顯，經(jīng)MRI或CT檢查，結果顯示韌帶斷裂不明顯，治療時可選擇后路骨折間接復位法，雖然治療效果較好，但是通常情況下，手術的切口部位較大，具有一定的創(chuàng)傷性，手術的過程中，由于要將內固定植入患者體內，需要進行廣泛地剝離，使椎體上關節(jié)外緣充分暴露出來，在過度牽拉和剝離的影響下，往往容易損傷支配骶脊肌的神經(jīng)和血管，術后肌肉出現(xiàn)變性、萎縮的幾率較高，從而導致肌肉無力、腰椎不穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥[3]。我們在研究解剖學的基礎上，發(fā)現(xiàn)骶棘肌的解剖形態(tài)具有一定的特殊性，并且神經(jīng)支配與血供與其它不同，并且發(fā)現(xiàn)可以鈍性分離中間束和內側束肌，緩解對支配和供應骶脊肌的神經(jīng)和血管損傷，并且獲得較好的效果[4]。臨床上在運用椎弓根螺釘固定治療脊柱損傷時，可以充分利用C壁X線機的引導作用，對椎弓根\"眼睛\"的主要位置進行確定，作一個小切口，對骶棘肌進行分離，使病椎的上關節(jié)突和橫突充分暴露出來，確定進針點，在直視下將椎弓根螺釘旋入其中，能夠很好地避免大范圍的剝離損傷和牽拉，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率[5]。同時，在實際操作的過程中，對SSA和TSA角度進行調整，確保椎體和椎弓根不被椎弓根螺釘穿破。

3.2手術注意事項 一般來說，手術的過程中，有以下幾方面需要注意：①由于手術的切口相對較小，手術的過程中，對操作的要求較高，尤其是能夠準確定位，在選擇進針點時，通常將C壁X線機定位作為基本依據(jù)，在直視下，將上關節(jié)的橫突和外緣交點找出來[6]；②操作的過程中，動作盡量輕柔，從切口處進入椎弓根時，一定要控制好力度，不能依靠強力從椎弓根穿過，松質骨為椎弓根的主要構成骨質，所以采用徒手或者手搖鉆的方法，就能穿過椎弓根，并且順利進行椎體，盡量避免力度過大，對椎弓根四壁造成破壞，增加出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率；③將縱行連接桿放置在骶棘肌之間時，雖然可以分離骶肌的內束和中束，但棒的一端呈現(xiàn)出圓鈍形，并且神經(jīng)和血管具有避讓功能，圓鈍棒不容易損傷神經(jīng)和血管，在一定程度上也降低了出現(xiàn)醫(yī)源性損傷的幾率。

綜上所述，臨床上在對脊柱損傷患者進行治療時，將椎弓根進針點解剖基礎作為基本依據(jù)，在C臂C線機的定位下，運用微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療法，不僅具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少以及并發(fā)癥少等特點，在一定程度上還能提高治療效果。

參考文獻：

[1]賀瑞.直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定的解剖學基礎和初步臨床應用[D].安徽醫(yī)科大學，2008：25-46.

[2]賀瑞，童元.直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定的解剖學觀察和臨床應用[J].安徽醫(yī)科大學學報，2007，9（2）：202-204.

[3]賀瑞，童元，尚希福.胸腰段微創(chuàng)椎弓根螺釘進釘點的解剖學及臨床研究[J].實用骨科雜志，2007，14（5）：263-266.

[4]王洪偉.Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮內固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應用及相關生物力學研究[D].第三軍醫(yī)大學，2010：20-44.

[5]付少鋒.胸椎椎弓根和椎弓根-助骨復合體的應用解剖及相關內固定技術的生物力學研究與臨床評價[D].重慶醫(yī)科大學，2014：14-38.

[6]張漾杰.下頸椎椎弓根螺釘內固定的臨床應用研究[D].昆明醫(yī)學院，2007：25-50.

編輯/申磊