我院臨床醫(yī)師在藥物治療過(guò)程中容易忽視的幾個(gè)問(wèn)題

摘要：為進(jìn)一步提高我院臨床醫(yī)師合理用藥水平提供參考。依據(jù)臨床藥學(xué)理論，結(jié)合工作實(shí)踐，對(duì)我院臨床醫(yī)師在用藥過(guò)程中容易忽視的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，從藥物的選擇和給藥方案的制定兩方面分析不合理的原因，指出由此對(duì)治療產(chǎn)生的一些負(fù)面影響和潛在的危險(xiǎn)。我院臨床醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療中的確忽視了一些問(wèn)題，有些在臨床工作中隨時(shí)發(fā)生，需要引起醫(yī)師的足夠重視。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)師；藥物治療；存在問(wèn)題；合理用藥

藥物治療是臨床醫(yī)師對(duì)患者施治的重要手段之一，尤其在我院肺脾胃科、心腦病科、糖尿病科以及\"門(mén)特病\"科中，前來(lái)就診或住院治療的患者較多，藥物使用頻率、數(shù)量和種類在各科排序中也位于前列；醫(yī)師處于藥物治療的主導(dǎo)地位，基于專業(yè)特點(diǎn)，在接診患者的過(guò)程中，他們所關(guān)心的往往是對(duì)于患者所患疾病的正確診斷，及時(shí)有效的藥物治療以及患者病情的發(fā)展變化；而對(duì)于藥物本身的藥代動(dòng)力學(xué)特征、藥效學(xué)方面的特點(diǎn)以及患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)重視不夠；而且，在治療中醫(yī)師還要受到科室用藥習(xí)慣影響，這樣會(huì)對(duì)患者的療效和用藥安全帶來(lái)一些隱患。

1在選擇藥物方面容易忽視的問(wèn)題

1.1在選擇藥物時(shí)，醫(yī)師最容易忽視自身或科室用藥習(xí)慣的合理性。針對(duì)某一患者，醫(yī)師會(huì)按照該種疾病的臨床診療指南及患者病情進(jìn)行診治，醫(yī)院藥房也準(zhǔn)備了多種藥品供選擇；但臨床實(shí)際是醫(yī)師受所在科室的用藥習(xí)慣的影響，主觀意識(shí)認(rèn)為對(duì)于某種疾病，某種治療方案或某種藥物是最好的，這表現(xiàn)在當(dāng)我們查閱某一科室住院患者的病歷時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)不同的醫(yī)師對(duì)患有相同或相似疾病的患者會(huì)采用類似的藥物治療方案；在門(mén)診，同一醫(yī)師針對(duì)不同的患者會(huì)開(kāi)出相同或相似的處方。同時(shí)，我們?cè)谶M(jìn)行年度或月發(fā)藥量統(tǒng)計(jì)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)同一類藥品中，某種藥品的使用量、使用頻率很高，這的確與醫(yī)師個(gè)人或科室的用藥習(xí)慣有關(guān)。由于醫(yī)師多次使用某一藥物，或多次采用某一治療方案，因此，他對(duì)于該藥物或該治療方案很熟悉，會(huì)首先考慮選擇使用。然而，患有相同疾病的患者性別、年齡不同，他們的身體狀況不同，疾病的嚴(yán)重程度也不同，可以推斷出，如果采用相同或相似的治療方案治療效果也不相同。當(dāng)療效不明顯時(shí)，有些醫(yī)師會(huì)增大給藥劑量，直至用到藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的最大劑量；他們忽視了藥品的毒副作用隨劑量的增加而相應(yīng)的增大。受用藥習(xí)慣的影響，他們沒(méi)有及時(shí)考慮更換其他的治療藥物或采用聯(lián)合用藥。

1.2在選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療時(shí)，忽視了患者的感染部位、程度，忽視了患者對(duì)抗菌藥物的敏感性，忽視了抗菌藥物的藥理作用特點(diǎn)，造成了抗感染治療效果不佳，甚至治療失??；在對(duì)他們進(jìn)行抗感染治療時(shí)，醫(yī)師往往忽視了抗菌藥物的耐藥性，盲目的加大給藥劑量。還有一些患者沒(méi)有細(xì)菌感染的癥狀和證據(jù)，卻選擇了抗菌藥物進(jìn)行治療。出現(xiàn)上述這些情況，可能是由于醫(yī)師對(duì)于“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”不夠熟悉，在門(mén)診就醫(yī)的患者多數(shù)只做了血常規(guī)檢查，住院患者藥敏試驗(yàn)也需幾天才出結(jié)果，醫(yī)師只能對(duì)患者的感染情況做出大概判斷，在選藥時(shí)也只能按照抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療原則選用。

1.3忽視了患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 例如患者血常規(guī)檢查顯示血小板偏低，且而該患者被診斷患有心腦血管疾病，在有這樣情況的患者病例中，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師會(huì)選用活血化瘀的中藥制劑靜脈滴注，使用最大劑量，同時(shí)口服該類藥物、聯(lián)用小劑量阿司匹林，這用很容易引起患者黏膜出血。又如，患者生化檢驗(yàn)示白蛋白濃度偏低，有些藥物血漿蛋白結(jié)合率較高，如果以常規(guī)劑量使用，勢(shì)必造成患者游離血藥濃度偏高產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)于血漿蛋白偏低的患者使用血漿蛋白結(jié)合率較高的藥物時(shí)，應(yīng)減少給藥劑量，使游離里的血藥濃度維持在一個(gè)合理的范圍，而一些醫(yī)師忽視了這一檢驗(yàn)結(jié)果，并沒(méi)有進(jìn)行劑量調(diào)整。

1.4忽視了中成藥的藥性用西醫(yī)、西藥理論指導(dǎo)使用中成藥物。我院名義上是一所市屬中醫(yī)院，但是，來(lái)自中醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)生較少，許多醫(yī)生僅僅經(jīng)過(guò)相關(guān)中醫(yī)理論培訓(xùn)而已；因此，在中成藥的應(yīng)用方面，對(duì)于辨證合理用藥、配伍合理用藥以及安全合理用藥并不十分清楚，對(duì)于辨證論治、辨病辨證相結(jié)合理解得并不深刻，在為患者開(kāi)具中成藥時(shí)，往往依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)中的【臨床應(yīng)用】、【藥理作用】以及【注意事項(xiàng)】中的內(nèi)容，忽略了【藥物組成】、【功能主治】和【注意事項(xiàng)】，沒(méi)有體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的基本原則，這一點(diǎn)在門(mén)診處方中時(shí)有發(fā)生：沒(méi)有中醫(yī)診斷，兩種或以上功效相同或相似的藥物聯(lián)合使用，如：參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合使用；依據(jù)西醫(yī)診斷為患者開(kāi)具中成藥物，對(duì)患者進(jìn)行嘗試性治療，再結(jié)合患者病情變化調(diào)整給藥方案或更換藥物，這是典型的中藥西用的藥物治療方法。

1.5在超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，忽視了潛在的風(fēng)險(xiǎn) 超說(shuō)明書(shū)用藥的現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中均比較普遍，具有一定的合理性；同時(shí)也存在缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和法律風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，在我院主要表現(xiàn)在兒童用成人藥以及某些藥物的臨床應(yīng)用擴(kuò)展上，較常見(jiàn)的是應(yīng)用\"注射用甲氨蝶呤\"治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。該藥毒副作用較大，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥劑量和療程，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

2在制定給藥方案中容易忽視的問(wèn)題

2.1忽視了潛在的重復(fù)用藥 這種情況主要出現(xiàn)在使用同種或同類藥物不同劑型的聯(lián)合用藥上，例如，在治療腦?；蚬谛牟r(shí)，給予兩種不同的活血化瘀中藥制劑聯(lián)合靜滴，或在靜滴的同時(shí)又口服同類藥物，這樣會(huì)造成在某一時(shí)間段內(nèi)兩藥的血藥濃度重疊，藥理作用加強(qiáng)，發(fā)生內(nèi)臟器官出血的幾率增大；相類似的還有氨茶堿注射液靜滴聯(lián)用氨茶堿片口服，去乙酰毛花苷注射液靜注聯(lián)用地高辛片口服，前者容易誘發(fā)心律失常，后者易發(fā)生蓄積中毒；為了避免藥理作用的疊加，應(yīng)根據(jù)靜滴藥物的消除半衰期計(jì)算口服藥物的給藥時(shí)間，并減少口服藥物的給藥次數(shù)；因?yàn)榈馗咝梁腿ヒ阴Ｃㄜ盏陌胨テ诰?0 h以上，不能采用避峰的方法，應(yīng)結(jié)合患者病情選用其中一種。在\"門(mén)特病\"的處方中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)三種或以上活血化瘀的中成藥聯(lián)用，還要加用拜阿司匹林片，很容易引起患者內(nèi)臟或粘膜出血；在用咨詢窗口，有些服用上述藥物的患者刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦出血。

2.2忽視了藥品說(shuō)明書(shū)中對(duì)藥品用法用量的規(guī)定，隨意制定給藥劑量、給藥次數(shù)，隨意延長(zhǎng)療程，這種情況主要出現(xiàn)在醫(yī)師為患者開(kāi)具的中成藥處方中；眾所周知，藥品說(shuō)明書(shū)包含了藥品安全性、有效性的重要科學(xué)信息，是指導(dǎo)醫(yī)師和藥師用藥的法律依據(jù)，對(duì)于安全、有效用藥起著決定性作用；我們的臨床醫(yī)師對(duì)于正確使用藥品說(shuō)明書(shū)重視不夠，他們往往認(rèn)為中成藥藥理作用比較和緩，毒副作用少且輕微，治療窗寬闊，因此，隨意給出了一個(gè)治療方案。這種情況還出現(xiàn)在某些緩釋藥品的處方中：醫(yī)師忽視了緩釋藥品的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，將藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的1次/d服用改為2次服用，劑量減半，這樣會(huì)降低藥物藥理作用的強(qiáng)度，影響療效。還有的門(mén)診醫(yī)師忽視了給藥劑量偏大，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯毒副作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，隨意增加給藥劑量，將需要分次使用藥品按劑量1次/d給予患者，這種情況主要出現(xiàn)在門(mén)診靜滴抗菌藥物的處方中，如\"注射用克林霉素磷酸酯\"1.2 g或1.8 g 1次/d靜脈滴注，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，這可能因?yàn)榛颊邲](méi)有時(shí)間來(lái)醫(yī)院進(jìn)行2次或以上的靜滴治療。還有些醫(yī)師將含有毒性成分的中成藥長(zhǎng)期為患者開(kāi)具，如\"麝香保心丸\"，該藥成分中含有蟾酥，長(zhǎng)期服用易蓄積中毒。

2.3聯(lián)合用藥時(shí)忽視了無(wú)益的藥物相互作用或配伍禁忌。在我院住院患者病歷或門(mén)診處方中出現(xiàn)無(wú)益的藥物相互作用頻率較高的有以下幾種：口服或靜滴氨茶堿同時(shí)連用乳酸左氧沙星，導(dǎo)致茶堿的肝臟代謝明顯減少，易引起心律失常。口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥時(shí)，聯(lián)合使用阿司匹林，導(dǎo)致降壓作用降低；或聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿藥，如螺內(nèi)酯，容易引起患者高鉀血癥；另外一種情況出現(xiàn)在醫(yī)師為住院患者進(jìn)行治療的長(zhǎng)期醫(yī)囑中；由于患者病情復(fù)雜，醫(yī)師針對(duì)其不同的疾病或不同的癥狀下了不同的醫(yī)囑，致使該患者同時(shí)應(yīng)用十幾種不同的藥物，容易產(chǎn)生難以預(yù)料的藥物相互作用，同時(shí)增加患者的肝腎負(fù)擔(dān)；這主要是由于醫(yī)師沒(méi)有正確把握患者病情，主次不分造成的。出現(xiàn)配伍禁忌的情況很少，比較常見(jiàn)的是地塞米松磷酸鈉注射液+葡萄糖酸鈣注射液+5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，會(huì)產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，這是由于忽視了磷酸鹽的作用造成的。

2.4在靜脈滴注給藥時(shí)，忽視了對(duì)溶媒用量的正確選用，往往表現(xiàn)在溶媒量偏少；我院最常見(jiàn)的是靜脈滴注利巴韋林注射液，500 mg加入到100 ml葡萄糖注射液中，與說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的1 ml溶液含1 mg藥物不相符；常見(jiàn)的還有靜脈滴注中藥制劑，醫(yī)師經(jīng)常選用100 ml溶媒，造成藥物濃度偏高，容易形成細(xì)小的微粒，在患者體內(nèi)誘發(fā)產(chǎn)生血栓或靜脈不適。

綜述是我們所發(fā)現(xiàn)的日常醫(yī)療工作中醫(yī)師容易忽視的用藥問(wèn)題，具有一定的代表性。因此，我院對(duì)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每月召開(kāi)醫(yī)師大會(huì)，對(duì)醫(yī)師的用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，規(guī)范它們的醫(yī)療行為，使他們嚴(yán)格按照診療規(guī)范診治患者，最大限度的克服在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)全院醫(yī)師的合理用藥水平起到了一定的促進(jìn)作用。

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編輯/肖慧