腹腔鏡膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)膽總管探查術(shù)臨床應(yīng)用比較分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）的臨床應(yīng)用優(yōu)勢及價(jià)值。方法 抽取我科2008年1月～2012年8月術(shù)中未使用鈦夾和生物夾的腹腔鏡膽總管探查術(shù)共60例（A組）與同期傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)60例（B組）作比較分析。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)成功率100%（60/60），并發(fā)癥發(fā)生率11.67%（7/60）。開腹組手術(shù)成功率100%（60/60），并發(fā)癥發(fā)生率51.67%（31/60）。兩組均無結(jié)石殘留。兩組共出現(xiàn)膽漏5例（腹腔鏡組2例、開腹組3例）均為膽總管I期縫合病例，結(jié)石復(fù)發(fā)，再發(fā)膽管炎，切口疝發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）與傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)相比，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，是安全、有效及可行的。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；膽管；膽道鏡

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我科2008年1月～2012年8月術(shù)中未使用鈦夾和生物夾的腹腔鏡膽總管探查術(shù)共60例與同期傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)60例作比較分析，分為A腹腔鏡組（腹腔鏡膽總管探查術(shù)）和B開腹組（開腹膽總管探查術(shù)）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 A組：四孔法（42例）三孔法（18例）解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，鏡下絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊動(dòng)脈，解剖暴露長約20mm肝外膽管前壁，于膽總管游離段切開長約10mm切口，膽道鏡探查膽道，取石網(wǎng)籃、Dormia導(dǎo)管、尿管沖洗、分離鉗或取石鉗取石，術(shù)中膽道鏡和膽道造影檢查確定無結(jié)石殘留，造影顯示膽總管下段通暢[1]，對(duì)術(shù)前無并發(fā)急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎，經(jīng)術(shù)前治療無黃疸，術(shù)中肝臟無明顯膽淤樣改變，膽總管直徑大于6mm病例行膽總管I期縫合，（共12例），術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟有淤膽性改變明顯、術(shù)前合并黃疸、急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎和低蛋白血癥病例留置T管縫合（共48例），切除膽囊，取出標(biāo)本，經(jīng)腹壁引出T管及腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。B組傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)[2]。

1.2.2術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s進(jìn)行描述，若方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若例數(shù)太少則采用四格表確切概率法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

與開腹組相比，腹腔鏡膽總管探查術(shù)組，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后下床時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕[3]（采用0～10分疼痛數(shù)字量表評(píng)價(jià)），住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少。兩組均無結(jié)石殘留。兩組共出現(xiàn)膽漏5例（A組2例、B組3例）均為膽總管I期縫合病例，經(jīng)延期拔出腹腔引流管，通暢引流7d后無膽汁流出給拔管，無再次手術(shù)，康復(fù)出院。隨訪遠(yuǎn)期觀察患者再發(fā)膽管炎，結(jié)石復(fù)發(fā)，切口疝發(fā)生無顯著差異（P>0.05）。

3 討論

把最安全有效、創(chuàng)傷小、痛苦小、經(jīng)濟(jì)的治療手段應(yīng)用在患者身上并使其從中最大限度獲益是臨床醫(yī)師的終極目標(biāo)。腹腔鏡在腹部外科的逐漸推廣應(yīng)用恰恰符合之一目標(biāo)。

3.1腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢及適應(yīng)證 隨著腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用廣泛及手術(shù)操作技術(shù)的提高，其臨床適應(yīng)證較前放寬，只要術(shù)前病例選擇妥當(dāng)，由腹腔鏡操作熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，在治療膽總管結(jié)石時(shí)是安全可靠的，其適應(yīng)證有：①排除合并慢性肝硬化、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病及不能耐受術(shù)中氣腹的病例；②膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石，膽總管直徑≥6mm，排除Mirizzi綜合征和膽總管下段結(jié)石嵌頓病例；③術(shù)前合并急性胰腺炎和急性膽管炎經(jīng)治療病情有效控制病例。

3.2術(shù)中操作體會(huì) 手術(shù)操作體會(huì)總結(jié)如下：①術(shù)中暴露：游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管后采用經(jīng)皮進(jìn)針沿膽囊床中線長軸平行線垂直懸吊膽囊頸部（圖1）的方法，牽拉、使膽囊固定在膽總管術(shù)野外，避免器械在腹腔內(nèi)\"打架\"，在三孔法時(shí)其優(yōu)勢尤為明顯；②膽總管切開：解剖暴露長約20mm肝外膽管，前壁電刀切開長約10mm切口；③膽道鏡檢查：由劍突下Trocar置入膽道鏡探查膽道，將Tracor推近膽總管切口；④取石：⑴取石網(wǎng)籃、Dormia導(dǎo)管取石：適用于結(jié)石直徑小于8mm的單發(fā)和多發(fā)病例，須謹(jǐn)防膽總管下段及十二指腸乳頭損傷；⑵沖洗法（圖2）：用16F導(dǎo)尿管經(jīng)劍下Trocar置入膽總管內(nèi)，50ml注射器壓力沖洗同時(shí)退管，適用于直徑小于10mm的單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，是一種對(duì)膽管壁刺激較小、膽道出血和損傷可能性小，相對(duì)安全的取石方法，在多發(fā)結(jié)石時(shí)，須注意防止結(jié)石遺落腹腔自然間隙；⑶膽總管外推擠法取石（圖3）：將十二指腸外側(cè)腹膜稍做游離后，把十二指腸向下牽引，用操作鉗在膽總管右后下方將結(jié)石推擠至切口分離鉗取出，適用于多發(fā)和直徑>10mm結(jié)石[4]，應(yīng)謹(jǐn)防十二指腸損傷及將結(jié)石推至肝總管上段崁頓而取石困難；⑷取石鉗取石（圖4）：拔除劍下Trocar，置入取石鉗，降低人工氣腹，經(jīng)膽總管切口取石，在多發(fā)結(jié)石時(shí)取石效率較高，但易將結(jié)石推擠至膽總管下段嵌頓造成取石困難和操作不慎至膽總管損傷，須慎用。術(shù)中各種取石方法的靈活結(jié)合應(yīng)用是取盡結(jié)石的可靠保證；⑤膽總管縫合：膽道鏡探查確認(rèn)取盡結(jié)石后，可用4個(gè)0可吸收線I期縫合膽管切口（圖5）或留置T管縫合（圖6）[5]，縫合邊距1.5mm針距3mm由上至下一次縫合完成；⑥引流：右肝下間隙留置橡膠引流管，便于術(shù)后觀察出血和膽漏。

3.3膽總管I期縫合適應(yīng)證、留置T管和經(jīng)膽囊管膽總管探查病例選擇 對(duì)于膽總管Ⅰ期縫合目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可循，在病例選擇方面也存在較大爭議[6]，我們的選擇標(biāo)準(zhǔn)是：①術(shù)中膽道鏡和造影檢查確定無結(jié)石殘留，造影顯示膽總管下段通暢；②膽總管內(nèi)徑大于6mm；③排除合并慢性肝硬化、急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、低蛋白血癥、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、不能耐受術(shù)中氣腹及經(jīng)術(shù)前治療仍有黃疸和術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟有淤膽樣改變明顯病例。兩組共36例，有5例發(fā)生膽漏，均有腹脹、胃腸功能不全及右上腹部疼痛表現(xiàn)，1例體溫升高38.8°，均通暢引流150～300ml/d，5～7d逐漸減少消失，復(fù)查B超無腹腔積液后拔管，均康復(fù)出院。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟有淤膽性改變明顯、術(shù)前合并黃疸、急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎和低蛋白血癥及病例，兩組共84例，我們首選膽總管切開膽道探查并置T管膽道引流，從很大程度避免了術(shù)后被動(dòng)處理相關(guān)并發(fā)癥。然而符合以上膽總管Ⅰ期縫合條件的臨床病例畢竟是小部分，大部分患者仍需行膽總管切開膽道探查術(shù)、T管引流術(shù)。

通過臨床積累我們認(rèn)為，腹腔鏡膽道探查術(shù)較傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)在治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石時(shí)，患者術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期恢復(fù)飲食、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少等優(yōu)勢，更適合臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是膽總管Ⅰ期縫合及經(jīng)膽囊管探查更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的臨床優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]Phillips EH，Carroll BJ.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl in Gen Surg，1991，8：387-390.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)/黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)，主編[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，7：686-588.

[3]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學(xué)（上冊）/吳孟超，吳在德主編[M].第7版.-北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，10：471-473.

[4]郭曉華，李守紅，李云，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)161例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，04（31）：299-300.

[5]陳安平，山長星，李波，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合膽總管的指征及臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，07（26）：496-499.

[6]李曉武，尚培中，賈國洪，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)置管一期縫合與T管引流的對(duì)照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，07（17）：492-496.編輯/哈濤