非瓣膜性心房顫動患者抗栓治療藥物應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查分析

摘要：目的 本研究為了解我院住院非瓣膜性房顫患者長期抗栓治療現(xiàn)狀，對影響藥物使用的相關(guān)因素進行分析。方法 根據(jù)患者的住院病歷篩選出合格研究對象200例，在2014年10月進行現(xiàn)況調(diào)查，對這些患者進行詢問，然后將詢問的結(jié)果記錄于問卷中，并對抗栓藥物的使用情況進行統(tǒng)計描述和分析。結(jié)果 在200例心房顫動患者中，服用華法林進行抗栓治療的比例僅為16%，既往有腦栓塞或TIA病史者服用華法林的比例明顯高于無該病史者；病史短的服用華法林的比例高，病史超過1年者服藥率明顯下降；年齡大于75歲者服用華法林的比例明顯下降；受教育程度高的患者，服用華法林的比例明顯增高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示既往血栓栓塞史、年齡、受教育程度、病程長短是影響華法林使用的因素。結(jié)論 目前在基層醫(yī)院房顫患者的抗栓治療仍存在明顯不足，今后應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員及患者的詢證醫(yī)學(xué)教育，并與臨床實踐相結(jié)合，使患者獲得更加科學(xué)、規(guī)范的治療。

關(guān)鍵詞：心房顫動；抗栓治療；現(xiàn)況調(diào)查

心房顫動是臨床上常見的心律失常，人群中平均發(fā)病率為4.5%左右，且隨年齡增長期患病率增高。房顫使腦卒中的危險增加4～5倍，因此房顫患者的抗血栓治療尤為重要。本文對我們醫(yī)院住院房顫患者抗栓藥物的使用現(xiàn)狀進行調(diào)查了解，分析藥物使用的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為我院2008年10月～2013年12月住院患者中非瓣膜性心房顫動患者200例，合并凝血功能障礙、活動性消化性潰瘍、慢性肝病史、嚴重腎功能不全、重度貧血或惡性腫瘤予以排除。

1.2方法 調(diào)查于2014年10月進行，結(jié)合患者住院病例篩選合格對象，采用CHADS2評分系統(tǒng)，排除CHADS2評分為0的患者。由研究醫(yī)生進行詢問并將結(jié)果記錄于電子問卷中。問卷包括患者基本情況（年齡、性別、出生日期、受教育程度）、病史、以及調(diào)查時所有服用藥物的使用情況等。由專人對錄入數(shù)據(jù)進行核查和質(zhì)量監(jiān)控。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)收集的數(shù)據(jù)，分別采用均數(shù)與標準差，以及頻數(shù)與百分比描述連續(xù)性變量和分類變量的分布特征。采用χ2檢驗和logistic回歸分別在單因素和多因素條件下檢驗影響抗栓藥物使用的因素，報告比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。所有檢驗均選取雙側(cè)顯著性水平P<0.05。

2 結(jié)果

2.1患者的基本情況 按照研究入選和排除標準，共篩查50～80歲的CHADS2評分≥1患者200例，平均年齡為（65±6）歲，男性占75.2%，合并慢性心力衰竭或左心功能障礙占74.3%，合并腦栓塞或TIA者12%。

2.2抗栓藥物的服用情況 在200例心房顫動患者CHADS2評分為1的，均服用阿司匹林（75～100mg，1次/d），CHADS2評分≥2的患者，服用阿司匹林365例（占40%），服用華法林146例（占16%），另外1101例房顫患者（占44%）目前未進行任何抗栓治療，其中既往服用華法林小于6個月者19.5%，6個月～1年者9.2%，1年以上3.0%，從未服用華法林68.3%。

2.3影響心房顫動患者抗栓藥物服用的因素 本研究表明既往有腦栓塞或TIA病史者服用華法林的比例明顯高于無該病史者；病史短的服用華法林的比例高，病史超過1年者服藥率明顯下降；年齡大于75歲者華法林的比例明顯下降；受教育程度高的患者，服用華法林的比例明顯增高。

3 討論

腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件，同時也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥，伴隨房顫的腦卒中，大多是由于左心房的血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。房顫是腦卒中的獨立危險因素因此房顫患者的抗血栓治療尤為重要。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最廣泛的評估工具，隨著分值增加，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險逐漸升高。若無禁忌癥，所有CHADS2評分≥2的房顫患者均應(yīng)進行長期口服抗凝藥物治療，若CHADS2評分為1分，建議使用華法林，也可以應(yīng)用阿斯匹林（100～300mg，1次/d）治療。

本研究調(diào)查2007年10月～2012年10月住院患者中CHADS2評分≥1的心房顫動患者200例，均有抗栓治療指征，但僅有16%的患者服用華法林，即使CHADS2評分≥2的患者，也有高達40%的患者服用阿司匹林，44%的患者目前未進行任何抗栓治療，隨著病史的延長，有逐漸放棄抗栓治療的趨勢。只是在合并血栓栓塞事件后，抗凝治療的比例明顯增加。

老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)生率在各年齡段均高于女性。住院患者房顫的腦卒中發(fā)生率達24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達32.86%。本研究中年齡在75歲以上的老年人中，服用華法林抗凝治療僅有7例，占2.6%。說明醫(yī)患雙方過度擔(dān)心抗凝治療的出血風(fēng)險，未進行出血風(fēng)險詳細評估，房顫的抗栓治療嚴重不足。

本研究多因素分析結(jié)果提示，影響華法林服藥率的因素可能包括以下幾個方面。①醫(yī)務(wù)人員對詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)及指南了解不夠，不能準確應(yīng)用CHADS2評分系統(tǒng)指導(dǎo)實踐，過分擔(dān)憂華法林的出血風(fēng)險，本研究中CHADS2評分為1的患者均服用阿司匹林，CHADS2評分≥2的患者，服用阿司匹林占40%，服用華法林占16%，另外44%未進行任何抗栓治療。醫(yī)務(wù)人員沒有強烈建議患者抗凝治療，是導(dǎo)致華法林服藥率低的重要原因；②既往合并腦栓塞/TIA的患者服藥比例明顯高于其他患者，說明醫(yī)患重視程度影響華法林使用。另外受教育程度也是影響華法林服藥率的因素，本研究中受教育程度高的患者，華法林服藥率高。因此在臨床實踐中應(yīng)加強患者的教育和隨訪，增加患者抗凝治療的依從性；③隨著房顫病史延長，停用華法林的比例降低，患者難以耐受頻繁檢測INR及日常生活中飲食平衡的保持，拒絕服用或自行停用。

綜上所述，雖然抗栓治療在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的療效和獲益均已得到大量詢證醫(yī)學(xué)研究的充分證實，但在基層醫(yī)院房顫患者的抗栓治療仍存在明顯不足，今后應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員及患者的詢證醫(yī)學(xué)教育，并與臨床實踐相結(jié)合，進一步改善預(yù)后。

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編輯/成森