托管基層醫(yī)院的護(hù)理記錄存在問(wèn)題及對(duì)策

摘要：目的 通過(guò)對(duì)托管醫(yī)院出院患者護(hù)理記錄的回顧性調(diào)查，分析存在的主要問(wèn)題，提出針對(duì)性的整改措施，以提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法 抽查托管前出院患者護(hù)理病例600份，針對(duì)其存在的問(wèn)題加強(qiáng)質(zhì)量管理與培訓(xùn)，托管后通過(guò)整改抽查612份出院患者護(hù)理病例，對(duì)兩組病例存在的問(wèn)題進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組比較差異有顯著性，托管后通過(guò)整改護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 有針對(duì)性的，護(hù)理改革性管理的新方法提高了出院患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：托管；基層醫(yī)院；護(hù)理記錄；護(hù)理管理

護(hù)理記錄是病歷的非常重要組成部分，是患者住院期間病情動(dòng)態(tài)的真實(shí)紀(jì)錄，也是護(hù)理工作的真實(shí)體現(xiàn)。因此，確保其真實(shí)、客觀(guān)、準(zhǔn)確，對(duì)于防范醫(yī)療糾紛，提供有利的法律依據(jù)，具有十分重要的意義[1]。

為創(chuàng)醫(yī)改新思路，達(dá)醫(yī)療資源共享，2013年5月15日托管新巴爾虎左旗人民醫(yī)院，并派護(hù)理專(zhuān)家長(zhǎng)期在院實(shí)際工作，無(wú)償幫扶。結(jié)合托管醫(yī)院的護(hù)理工作現(xiàn)狀，并進(jìn)行托管后護(hù)理工作實(shí)質(zhì)性探索，采取多元化的方法，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，取得了顯著的效果。

1臨床資料

抽查托管前2013年1月～6月全部病例600份，對(duì)其所存在問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)問(wèn)題采取整改措施，抽查托管后2013年7月～12月全部病例612份，對(duì)兩組病例存在問(wèn)題進(jìn)行比較，并作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有顯著性差異。

2結(jié)果

見(jiàn)表1。

X2值=47.03，P<0.05

3分析

3.1記錄盲目性、專(zhuān)科性不強(qiáng) 按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）規(guī)定，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄需要觀(guān)察、監(jiān)測(cè)以及采取的治療和護(hù)理措施。該院的護(hù)理記錄未體現(xiàn)個(gè)案的特殊病情變化，而出現(xiàn)反復(fù)記錄常規(guī)病情及護(hù)理措施，如心肌梗死患者的護(hù)理記錄中，反復(fù)記錄\"心前區(qū)疼痛\"，\"持續(xù)心電監(jiān)護(hù)\"，而沒(méi)有關(guān)于患者癥狀變化的描述，存在盲目性。 3.2醫(yī)護(hù)對(duì)患者的病情記錄不一致

3.2由于醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平不同，對(duì)病情的觀(guān)察與判斷等存在差異。如觀(guān)察瞳孔大小，對(duì)病情的判斷等記錄不符。如一腦出血患者，醫(yī)生記錄為患者呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，護(hù)士記錄為患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。

3.3缺乏對(duì)特殊用藥后的效果觀(guān)察與記錄 如發(fā)熱患者，應(yīng)用退熱藥物后，無(wú)用藥前后體溫的觀(guān)察記錄情況，未體現(xiàn)護(hù)士進(jìn)行了治療、護(hù)理過(guò)程，未認(rèn)真進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，并記錄。

3.4記錄內(nèi)容不連貫，嚴(yán)謹(jǐn)性不強(qiáng)，前后不符 表現(xiàn)為對(duì)病情觀(guān)察記錄不全面，采取干預(yù)措施后未記錄效果，轉(zhuǎn)科患者無(wú)交接記錄。不同班次間的護(hù)理記錄內(nèi)容不符，如入院記錄中未記錄有頭痛癥狀，而下一班的記錄中出現(xiàn)了頭痛癥狀緩解的記錄；護(hù)理記錄前后不符，既有病情變化做了相應(yīng)處理的記錄，又有病情穩(wěn)定未做處理的記錄。主要原因是護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對(duì)病情觀(guān)察判斷能力欠佳，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功不扎實(shí)。

3.5記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不客觀(guān) 記錄中多使用模糊的主觀(guān)判斷性語(yǔ)言，語(yǔ)言描述缺乏準(zhǔn)確性，如對(duì)骨折肢體的觀(guān)察記錄為\"患肢肢端血液循環(huán)良好\"，良好、一般、較差等都屬于無(wú)法衡量的語(yǔ)言；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后無(wú)執(zhí)行者簽名等；有的護(hù)士責(zé)任感嚴(yán)重缺乏，記錄前未親自觀(guān)察病情，閉門(mén)造車(chē)，盲目抄寫(xiě)上一班的記錄，致使病情變化與醫(yī)生記錄不一致的情況。

3.6字跡不清楚，有涂改跡象 部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，工作疏忽，在護(hù)理記錄中對(duì)一些數(shù)據(jù)，描述病情的重要詞句進(jìn)行涂改，導(dǎo)致醫(yī)院病歷記錄的真實(shí)性、原始性受到質(zhì)疑。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)護(hù)士法制教育 托管后開(kāi)展護(hù)士法律知識(shí)教育，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到依法行醫(yī)、依法施護(hù)的重要性，對(duì)記錄不相符的內(nèi)容多與醫(yī)生交流和溝通，做到記錄一致。

4.2加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí) 由派駐的護(hù)理專(zhuān)家對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)題培訓(xùn)，并制訂書(shū)寫(xiě)樣版，供臨床護(hù)士，尤其年資低的護(hù)理人員參考使用，提供指引。

4.3加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制[2] 成立護(hù)理質(zhì)量控制管理委員會(huì)，派駐的護(hù)理專(zhuān)家任組長(zhǎng)，主抓護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控有機(jī)結(jié)合。護(hù)理質(zhì)控監(jiān)督員每天查，護(hù)士長(zhǎng)每周查，護(hù)理部不定期查，做到全面質(zhì)量控制。每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，將考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以簡(jiǎn)報(bào)形式發(fā)到各科室；同時(shí)，為了落實(shí)終末質(zhì)量控制，建立歸檔病歷護(hù)理文書(shū)檢查本，由護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控組成員對(duì)歸檔的護(hù)理文書(shū)認(rèn)真檢查登記，統(tǒng)計(jì)護(hù)理文書(shū)合格率，做到不合格的護(hù)理文書(shū)不歸檔。運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題追蹤檢查，持續(xù)改進(jìn)。

5討論

護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的書(shū)面記錄。具體說(shuō)是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀(guān)察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過(guò)程。通過(guò)護(hù)理記錄單既可以直接反映護(hù)士的觀(guān)察能力和專(zhuān)業(yè)水平，在一定程度上反映出醫(yī)院的護(hù)理水平，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的客觀(guān)依據(jù)。

通過(guò)三級(jí)醫(yī)院托管二級(jí)醫(yī)院的管理模式，將先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平得以有效嘗試[3]，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制管理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》及專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制定并使用表格式的患者護(hù)理記錄單，減少工作量，且能避免對(duì)重點(diǎn)觀(guān)察項(xiàng)目的遺漏，減少記錄偏差。通過(guò)采用以上多種方法來(lái)提高該院患者的護(hù)理記錄質(zhì)量，從而提高該院總體護(hù)理水平，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

因此，三級(jí)醫(yī)院托管二級(jí)醫(yī)院的管理模式，在工作實(shí)踐中得到有效嘗試，取得了實(shí)質(zhì)性成效。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜