后腹腔鏡技術(shù)在治療輸尿管中上段結(jié)石中的應(yīng)用體會(huì)（附30例報(bào)告）

摘要：目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)及其價(jià)值。方法 對我院30例應(yīng)用后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 30例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)均順利完成，結(jié)石清除率100%。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均85 min。術(shù)中出血量10～50ml，平均30ml。結(jié)論 經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)是治療輸尿管中上段結(jié)石安全有效的方法，可作為ESWL及輸尿管鏡手術(shù)治療失敗后的首選方法。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管結(jié)石

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL），經(jīng)過二十年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成為一種治療輸尿管中上段結(jié)石有效的微創(chuàng)方法，并逐步向各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。我院于2014年2月～2015年2月，采用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療ESWL及輸尿管鏡手術(shù)治療失敗后30例輸尿管中上段結(jié)石，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共30例。男18例，女12例；年齡32歲～56歲。左側(cè)16例，右側(cè)11例，雙側(cè)3例；均為輸尿管中上段結(jié)石，有不同程度腎積水。病程7d～1年。均行B超、KUB+IVP、CT等檢查。證實(shí)結(jié)石存在，結(jié)石大小1.5～2.5 cm。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)攝結(jié)石定位X線片，留置導(dǎo)尿管，關(guān)閉尿管。采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，于腋后線、肋緣下約1cm處作長約2cm的皮膚切口，鈍性分離各肌層至腰背筋膜，食指進(jìn)人腹膜后間隙稍加游離后，置入自制帶導(dǎo)管的乳膠手套氣囊，注空氣600～700ml，保留5min后放氣。然后將食指伸人此間隙內(nèi)，在其引導(dǎo)下分別在腋中線上距骼棘約2.0cm處，腋前線肋緣下、腋后線上的切口處各放置10mm、5mm、10mmTrocar。外接CO2氣腹機(jī)，氣腹機(jī)壓力設(shè)定在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）的恒壓。置入觀察鏡，辨認(rèn)解剖標(biāo)志，清理腹膜外脂肪，剪開Gerota筋膜，找到腎臟下極，并在其下極水平找到輸尿管，根據(jù)術(shù)前定位X線片游離并固定結(jié)石處輸尿管，用小尖刀縱行切開該處輸尿管，稍作分離后取出結(jié)石，置入雙J管，用5-0腸線縫合輸尿管切口。完善止血后，留置腹膜后引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

2結(jié)果

本組30例手術(shù)順利，結(jié)石清除率達(dá)100%，均獲成功。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均85 min。術(shù)中出血量10-50ml，平均30ml；5例術(shù)后發(fā)生經(jīng)腹膜后引流管漏尿，最多1例約800 mL，4例20～100 mL，經(jīng)引流1～2 d后自行停止。術(shù)后3～5 d拔除腹膜后引流管。術(shù)后5～10d出院，平均7d出院。術(shù)后l個(gè)月行膀胱鏡下拔除雙J管。大部分病例術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，復(fù)查B超、X光、IVP等，患側(cè)腎積液減輕或消失，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

3討論

泌尿系結(jié)石是一種常見病和多發(fā)病，而輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中占33～45%。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前對輸尿管中上段結(jié)石的治療方法也很多，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到ESWL、URL、mPCNL等。但是毫無疑問，RLUL在輸尿管中上段結(jié)石的治療上仍具有自身的優(yōu)勢。我院報(bào)道本組30例中ESWL治療失敗10例，輸尿管鏡手術(shù)治療失敗8例，均中轉(zhuǎn)行RLUL，手術(shù)順利，結(jié)石清除率達(dá)100%，均獲滿意效果。對于在原位停留時(shí)間較長的輸尿管中上段結(jié)石，輸尿管在結(jié)石處常有扭曲，結(jié)石周圍多有息肉形成，因?yàn)橄⑷獾拇嬖谥翬SWL將結(jié)石粉碎亦無法排除，輸尿管的扭曲及息肉更是造成經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石（URL）失敗的常見原因。輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡操作時(shí)容易將結(jié)石推人腎盂，也從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。結(jié)石位于輸尿管中段，采用經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下碎石術(shù)（mPCNL）時(shí)，因輸尿管鏡需要插入較長的距離，易受通道距離限制而導(dǎo)致手術(shù)失敗。并且手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)在很多基層醫(yī)院不能開展。雖然，在輸尿管中上段結(jié)石的治療中，開放手術(shù)取石仍有其應(yīng)用價(jià)值，但開放手術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛和住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。

RLUL成功的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)視野，準(zhǔn)確的尋找輸尿管及結(jié)石與雙J管的安全放置。術(shù)中操作個(gè)人體會(huì)如下：①手術(shù)視野的顯露：良好的手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵。后腹腔鏡的手術(shù)操作于開放的手術(shù)操作不同。后腹腔鏡的操作始終在狹窄的空間里完成的，首先要保證后腹腔氣腹的穩(wěn)定性，避免損傷腹膜。再次就是腹膜后脂肪的清除，盡量將腹膜后脂肪清至髂窩，并取出清除的脂肪組織以擴(kuò)大手術(shù)操作的空間。②輸尿管結(jié)石的暴露：術(shù)者應(yīng)明確輸尿管結(jié)石的位置。尋找輸尿管首先將腎臟背側(cè)鈍性分離，直視下仔細(xì)辨認(rèn)腰大肌、腎下極等解剖標(biāo)志，于腰大肌前方或腎下極脂肪組織中尋找輸尿管，若尋找困難則于髂窩處腰大肌表面尋找一般能找到。用分離鉗觸壓解剖上輸尿管結(jié)石的位置，常有的明顯硬塊區(qū)，分離此處可以找到輸尿管結(jié)石。③術(shù)中注意防止結(jié)石移位及輸尿管息肉的處理：輸尿管結(jié)石由于近端擴(kuò)張，容易導(dǎo)致結(jié)石移位，。術(shù)前應(yīng)拍定位片，以確定手術(shù)時(shí)結(jié)石的位置。手術(shù)當(dāng)中操作的推擠，結(jié)石返回腎盂而導(dǎo)致手術(shù)失敗。輸尿管分離過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，術(shù)中找到結(jié)石后，注意需控制結(jié)石上方輸尿管，防止結(jié)石上移返回腎盂。筆者習(xí)慣使用闌尾抓鉗控制結(jié)石上方輸尿管，再切開輸尿管取石。取出結(jié)石后以直角鉗探查輸尿管切口內(nèi)，發(fā)現(xiàn)息肉予剪除，勿用牽拉及電灼等方法去除息肉，可以預(yù)防輸尿管壁粘膜的損傷避免術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄。④留置雙J管：：報(bào)道的方法較多，筆者采用特殊的方法將雙J管置入輸尿管。具體如下：術(shù)前夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱充盈。將F4輸尿管導(dǎo)管依需要裁取兩段，依據(jù)結(jié)石在輸尿管中的位置，選擇適當(dāng)位置分別置入F6雙J管近端和遠(yuǎn)端作為支撐，經(jīng)Trocar引入后腹腔，分離鉗交替操作將雙J管遠(yuǎn)端置入膀胱后拔除預(yù)作支撐的F4輸尿管導(dǎo)管，觀察有尿液經(jīng)雙J管側(cè)孔溢出，證實(shí)遠(yuǎn)端置入膀胱成功。以同樣方法將近端雙J管置入腎盂。輸尿管切口常規(guī)5-0可吸收腸線間斷縫合1～2針。注意在縫合輸尿管切口時(shí)應(yīng)觀察其內(nèi)雙J管側(cè)孔的位置，盡量避免置于輸尿管切口處?？梢灶A(yù)防術(shù)后較長時(shí)間漏尿的發(fā)生。均留置輸尿管切口旁引流管，以預(yù)防輸尿管切口漏尿。

采用腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石可獲得類似開放手術(shù)的療效，而且與其他輸尿管結(jié)石的治療方法相比，具有損傷小、出血少、安全有效、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1～4]。

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編輯/王海靜