治療兒童尺橈骨干骨折的體會

小兒前臂骨折多系間接暴力所致，一般摔倒時手著地，暴力首先傳達到橈骨，手掌著地身體向肱骨和尺骨側(cè)旋轉(zhuǎn)，造成尺骨骨折，直接暴力有時造成雙骨折，骨折通常合并軟組織損傷，也可能為開放性骨折。通過人體解剖學，掌握前臂肌肉解剖關(guān)系，學習骨折手法復(fù)位術(shù)，自1997年～2014年，手法復(fù)位外固定治療小兒前臂骨折76例，治療體會如下：

1發(fā)生機制和病理

骨折斷端移位的方向和程度主要取決于骨折的平面、肌力作用和造成骨折力的方向。在復(fù)位和固定時應(yīng)考慮以下因素：肱二頭肌和旋后肌，短頭抵止在橈骨上1/3，這些肌肉是前臂有力的旋后肌。旋前圓肌起于肘上內(nèi)側(cè)，抵止于橈骨上1/3，旋前方肌起于前臂上部前面，抵止于橈骨下1/3，肱橈肌起于肱骨外下端，抵止于橈骨遠端外面，恰在橈骨莖突下方。肱橈肌有協(xié)同屈肘功能，也是前臂的一個半旋前和半旋后肌肉，能將前臂由旋前或旋后位旋至中立位。腕和指的伸肌對骨折塊無明顯影響。

橈骨下1/3骨折拇伸肌和拇外展肌以及肱橈肌共同作用，向近端牽拉橈骨遠端，前臂屈肌牽拉骨折遠端向前方，當愈合時易造成尺橈側(cè)屈曲畸形。

前臂上1/3和位于旋前圓肌止點以上骨折時，橈骨骨折近端旋后和屈曲，因肱二頭肌和旋后肌不起作用；而骨折遠端由于旋前圓肌和旋前方肌的作用而旋前，所以為了獲得滿意復(fù)位，前臂遠端以旋后位為佳。

前臂中1/3骨折，因旋后肌的作用被旋前圓肌所抵消，橈骨遠端處于中立位，骨折近端由于肱二頭肌的作用屈曲。由于旋前方肌作用，骨折遠端則旋前向遲側(cè)牽引，為了達到解剖對位，骨折遠端應(yīng)為中立位。

恢復(fù)和保持骨間膜的間距是前臂骨折要考慮的重要因素，尺橈骨的任何移位將影響骨間膜，造成骨間隙變窄或消失，使前臂旋轉(zhuǎn)功能嚴重受限或喪失，旋轉(zhuǎn)功能的力量和范圍將直接影響手的各種精細動作。

前臂旋轉(zhuǎn)范圍約有180°，是全身旋轉(zhuǎn)功能最大的部位，若喪失50%的旋轉(zhuǎn)功能不會引起注意，但將直接影響手部各種精細活動。有學者在尸體研究中，造成前臂骨折再用鋼板固定在各種畸形位置，觀察所引起的后果，骨折旋轉(zhuǎn)移位10°，則旋轉(zhuǎn)活動受限10°，成角畸形10°旋轉(zhuǎn)活動受限20°，并列重疊移位不影響旋轉(zhuǎn)。前臂近端骨折，骨間膜間距變窄，橈骨遠端肱二頭肌結(jié)節(jié)沖撞尺骨而限制旋轉(zhuǎn)運動。前臂骨折旋轉(zhuǎn)功能受限是常見的問題，骨折遠端在旋前位者旋后功能喪失。

2治療

2.1處理前臂骨折的基本要求

2.1.1石膏松動問題 為維持得位后位置，外固定是必要的，在前臂骨折治療中尤其重要。在復(fù)位后3w左右骨折部位腫脹消退和肌肉萎縮，石膏管型相對寬大而發(fā)生松動，骨折可發(fā)生再移位。有學者主張復(fù)位后石膏管型固定7～10d予以拆除，復(fù)查骨折端情況，位置滿意則再行無襯墊石膏管型固定，但\"無襯墊\"有發(fā)生循環(huán)障礙的可能，作者傾向于夾板固定，根據(jù)腫脹情況，隨時調(diào)節(jié)布帶松緊，防止再移位。

2.1.2外固定范圍 尺橈骨移位骨折，復(fù)位后經(jīng)常以肘上石膏管型固定，上至腋窩，下至掌骨頭，屈肘90°。在橈骨下1/3移位骨折，石膏管型應(yīng)包括近節(jié)指骨，以固定掌指關(guān)節(jié)，特別是保證拇指近節(jié)指骨的固定尤為重要。

2.1.3常規(guī)檢查的重要性 前臂尺橈骨移位骨折，復(fù)位后4w內(nèi)，即第3d、第7d，然后每周常規(guī)進行X線檢查，觀察骨折是否移位，若發(fā)生再移位應(yīng)立即行閉合復(fù)位。傷后10～14d復(fù)位已趨于穩(wěn)定。X線片要求是真正的\"正側(cè)位\"，斜位像容易誤導。

2.1.4復(fù)位質(zhì)量 最初骨折復(fù)位達到或接近解剖對位，則再移位的傾向小，前臂遠端重疊移位者在明顯腫脹時，復(fù)位困難，不要急于復(fù)位，暫時用石膏托固定，臥床，抬高患肢約1～2d，待腫脹消退后再進行復(fù)位，會獲滿意效果。

2.1.5前臂固定位置 有學者認為前臂應(yīng)固定在旋轉(zhuǎn)位，該位置是最穩(wěn)定的。標準是：上1/3骨折固定在完全旋后位，中1/3骨折固定在中立位，而下1/3骨折固定在完全旋前位。一旦復(fù)位達到穩(wěn)定、準確的要求，維持和恢復(fù)骨間膜是重要的，有學者主張，只要復(fù)位穩(wěn)定，所有骨折均應(yīng)固定在旋后位，如前所述，前臂在完全旋后位，兩骨相對平行，若\"無襯墊\"石膏管型能有效固定，一般能對抗肌肉的牽拉力，不會發(fā)生再移位。

2.1.6柳枝骨折須矯枉過正 柳枝骨折復(fù)位時必須矯枉過正，即未斷裂的骨皮質(zhì)在折頂伸直時一定要斷裂，否則發(fā)生成角畸形。

2.1.7旋轉(zhuǎn)畸形 前臂雙骨折后產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)畸形。若骨折近端在旋后位而遠端旋前位，遠端應(yīng)旋后位復(fù)位，X線觀察首先應(yīng)注意肱二頭肌結(jié)節(jié)的位置。在正常情況下，完全旋后位時肱二頭肌結(jié)節(jié)位于內(nèi)側(cè)，中立位時位于后側(cè)，完全旋前時位于外側(cè)，在兩者之間則可判斷為30°。當復(fù)位時將骨折遠端旋轉(zhuǎn)到近端確定的旋轉(zhuǎn)位置，臨床喪失的旋轉(zhuǎn)度近似骨折端旋轉(zhuǎn)的角度，即15°旋轉(zhuǎn)畸形愈合則臨床有15°旋轉(zhuǎn)受限。觀察X線片骨折部位成角，注意成角的方向和角度。掌側(cè)成角則視為旋后畸形，背側(cè)成角則旋前畸形，成角畸形使骨間膜變寬或變窄，因此旋轉(zhuǎn)受限。一般成角15°則引起30°旋轉(zhuǎn)活動受限。最后觀察橈骨直徑變化，即骨皮質(zhì)厚度和正常寬度的改變，若不一致則有旋轉(zhuǎn)畸形。

2.2尺橈骨中1/3柳枝骨折 該部位骨折經(jīng)常向掌側(cè)成角，若單純將成角畸形矯直，并石膏固定，是不充分的，因為一側(cè)骨皮質(zhì)未完全斷裂，在石膏固定期間畸形將再出現(xiàn)，因此，復(fù)位時應(yīng)有輕度矯枉過正。

2.3尺橈骨中1/3移位骨折 尺橈骨中1/3移位骨折需矯正成角畸形和旋轉(zhuǎn)，否則前臂的旋前和旋后功能受限。行X線檢查以判斷成角和旋轉(zhuǎn)的矯正程度。

2.4尺橈骨下1/3骨折 尺橈骨遠端干骺端壓縮成竹節(jié)狀骨折，在幼兒是最常見的前臂下端骨折。小兒摔倒手著地傳達暴力，使背側(cè)骨皮質(zhì)擠壓成皺褶，而掌側(cè)多無損傷，骨折遠端向背側(cè)成角。只需掌側(cè)夾板或肘下石膏固定3w即可。

2.5尺橈骨遠端柳枝骨折 該骨折多發(fā)生背側(cè)成角畸形，不超過15°～30°（幼兒不超過15°，嬰兒不超過30°）時不必行閉合復(fù)位。閉合復(fù)位時首先縱向牽引，成角頂點加壓，使之矯枉過正，使無皮質(zhì)骨折側(cè)發(fā)生完全性骨折，否則畸形將復(fù)發(fā)，然后肘上石膏管型固定4～6w。

2.6橈骨遠端骺板骨折

2.6.1 Salter-Harris I 型骨折 橈骨遠端骺板損傷常發(fā)生在嬰兒或幼兒，損傷機制是手掌著地摔倒，傷后患肢不敢活動，牽扶腕部肘啼哭（疼痛），局部有腫脹和壓痛，X線檢查在嬰兒表現(xiàn)正常（橈骨遠端骨化中心往往在1歲左右出現(xiàn)），但脂肪墊征可為陽性（側(cè)位）----骨膜下血腫將旋前方肌掀起而使脂肪墊消失。2歲以上患兒X線檢查可發(fā)生骨化中心細小的移位變化。

采用閉合復(fù)位，復(fù)位比較容易。復(fù)位后肘下石膏托固定3w。注意尺骨基突的骨化中心，勿誤診為骨折。

2.6.2 Salter-Harris II 型骨折 該型骨折是最多見的骺板損傷，多發(fā)生在6～10歲，為手掌著地摔傷所致，過伸和旋后的剪力使橈骨遠端骨骺向背側(cè)移位，干骺端三角骨塊多在骨骺的背側(cè)或背橈側(cè)，可為單獨骨骺分離，也可合并尺骨干骺端柳枝骨折、尺骨遠端骨骺分離、尺骨基突頂端骨折。臨床表現(xiàn)局部腫脹、疼痛和銀叉狀畸形。X線檢查骨骺向后方移位，側(cè)位片更加明顯，背側(cè)干骺端骨塊較小，需仔細檢查。

行閉合復(fù)位，肘上石膏管型固定3～4w，注意避免多次重復(fù)暴力復(fù)位，以防損傷骺板。此類骨折畸形愈合后不久會自行矯正。Aitken報道遠期觀察結(jié)果，一般在5～8個月（最長2～3年）可恢復(fù)橈骨骨骺和干骺端的正常關(guān)系。這種塑形是通過背側(cè)新骨形成和掌側(cè)被吸收而完成。所以1～2次溫柔復(fù)位不成功時，可維持現(xiàn)狀不必再復(fù)位。

編輯/孫杰