濕性愈合療法在腹部術(shù)后切口脂肪液化中的臨床應(yīng)用

摘要：在普外科中腹部術(shù)后切口脂肪液化屬于常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率在8%左右。腹部術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化的幾率也在不斷提升。特別是當(dāng)前臨床逐漸廣泛使用高頻電刀，使得切口脂肪液化幾率進一步提升。若在處理脂肪液化時失當(dāng)，則會發(fā)展為傷口感染，導(dǎo)致傷口開裂，延長住院與康復(fù)時間。本文現(xiàn)具體探討在腹部術(shù)后切口脂肪液化中使用濕性愈合療法的臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹部手術(shù)；切口脂肪液化；濕性愈合療法

臨床患者接受腹部手術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)切口脂肪液化，這也是導(dǎo)致切口愈合較差的原因之一。尤其對于肥胖患者并使用電刀在脂肪較多處切口時其發(fā)生率更高[1]。由于電刀溫度較高，當(dāng)在脂肪較多處切口時會導(dǎo)致部分脂肪細(xì)胞在遭受熱損傷后出現(xiàn)變形，且皮下脂肪組織也會出現(xiàn)淺表燒傷，與此同時，脂肪組織中存在毛細(xì)血管，其具有凝固作用[2]，在此作用下出現(xiàn)栓塞，導(dǎo)致患者術(shù)后脂肪組織產(chǎn)生壞死現(xiàn)象且為無菌性，產(chǎn)生滲液，對切口愈合造成不利影響。

1腹部術(shù)后切口脂肪液化的產(chǎn)生原因

脂肪組織產(chǎn)生無菌性炎癥后便會形成脂肪液化，其基本原因為脂肪組織缺少足夠血供，具體表現(xiàn)為以下方面：

1.1肥胖體型 由于患者體型肥胖故而有較厚的皮下脂肪，脂肪組織有較差的血運，當(dāng)切開皮下組織后會對局部血運產(chǎn)生破壞，手術(shù)將交叉于切口的血管切斷，進一步減少其血運。由于切口在逐漸愈合時離不開營養(yǎng)成分，而部分營養(yǎng)成分主要來自于前鞘層與皮膚層彌散[3]，由于血運減少故而所彌散與提供的養(yǎng)料也較少，難以滿足切口愈合所需。這樣一來脂肪細(xì)胞會由于營養(yǎng)不足而出現(xiàn)壞死與液化現(xiàn)象，出現(xiàn)無菌性炎癥后延長切口愈合時間。

1.2術(shù)中高頻電刀使用失當(dāng) 手術(shù)過程中操作者沒有合理使用高頻電刀也會導(dǎo)致患者腹部術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化。由于電刀自身溫度較高，會導(dǎo)致皮下脂肪組織出現(xiàn)淺表性燒傷現(xiàn)象，局部脂肪組織則由于遭受熱損傷故而產(chǎn)生變形，同時毛細(xì)血管熱凝固后會出現(xiàn)栓塞，導(dǎo)致血運障礙，故而對切口愈合產(chǎn)生影響。

1.3術(shù)中切口暴露過長 在鉗夾或者擠壓等機械作用下脂肪組織會遭受損傷，繼而損傷脂肪組織細(xì)胞，出現(xiàn)水腫與氧化分解反應(yīng)，繼而誘發(fā)無菌性炎癥，導(dǎo)致脂肪組織液化，對切口愈合產(chǎn)生影響。

1.4患者基礎(chǔ)疾病 當(dāng)患者合并有糖尿病、慢性貧血以及低蛋白血癥時，由于有較差的末梢循環(huán)，導(dǎo)致組織愈合能力降低，進而裂開皮下組織，出現(xiàn)滲液。

1.5縫合水平低 術(shù)中操作者在縫合時水平較低，技術(shù)不夠嫻熟，打結(jié)時過緊，滲液難以經(jīng)由縫線間隙滲出，在皮下大量積聚后生成漿液腫。此外，在縫合時太松而打結(jié)時太緊會增加縫線對脂肪組織的切割，皮下留殘腔后致使?jié)B液積聚于切口中[4]。

1.6其他原因 手術(shù)過程中或者術(shù)畢在開展消毒工作時乙醇流至切口中也會誘發(fā)脂肪液化，同時術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致血液積聚于切口間形成死腔也會誘發(fā)脂肪液化[5]。

2腹部術(shù)后切口脂肪液化的臨床治療進展

臨床診斷脂肪液化的標(biāo)準(zhǔn)具體如下：①多于腹部術(shù)后3～6d出現(xiàn)，患者主觀感受不明顯，但是敷料出現(xiàn)黃色滲液，且對切口進行擠壓時流出滲液且為淡黃色，同時出現(xiàn)脂肪滴且處于漂浮狀態(tài)；②切口硬結(jié)，無壓痛與紅腫現(xiàn)象，皮下組織處于游離狀態(tài)，切口愈合較差，切口皮下組織與邊緣均未出現(xiàn)壞死征象；③經(jīng)培養(yǎng)實驗后發(fā)現(xiàn)沒有細(xì)菌增長現(xiàn)象，涂片鏡檢滲出液發(fā)現(xiàn)存在大量脂肪滴。

傳統(tǒng)治療腹部術(shù)后切口脂肪液化的方法為使用III型安爾碘對切口予以清洗，而后再結(jié)合切口液化程度進行拆線，再使用生理鹽水或者濃度為0.5%的甲硝唑?qū)谟枰詻_洗，將壞死組織逐步剪除，對傷口予以擠壓將滲液排出，使用鹽水紗條進行內(nèi)置引流，若創(chuàng)面長出新鮮肉芽則使用無菌免縫膠布對切口予以對拉。在該療法中為加快愈合速度必須對創(chuàng)面予以保護，并對壞死組織予以清除，同時還要開展抗感染、營養(yǎng)支持以及促進血液循環(huán)等工作。其中使用紗布對換藥創(chuàng)面予以保護，紗布在蒸發(fā)水分并吸收滲液以及固定與清除創(chuàng)面污物時有一定效果，但是也會對滲出液中含有的有益細(xì)胞或者細(xì)胞活素進行吸附，同時會清除良性肉芽，在一定程度上也對傷口愈合產(chǎn)生阻礙，也影響切口愈合。

由于該傳統(tǒng)療法效果較差，患者疼痛性強且愈合時間慢，需多次換藥，醫(yī)護人員工作量大，故而臨床開始研究新型療法，濕性愈合療法便應(yīng)運而生。首先使用III型安爾碘溶液對切口周邊皮膚予以擦洗，拆除脂肪液化最明顯的切口處縫線，使用鑷子對脂肪液化范圍予以探查，要控制好力度。若患者切口脂肪液化狀況比較嚴(yán)重則要將切口全層打開并保證引流充分，將失活脂肪組織依次剪除后使用生理鹽水棉球?qū)?chuàng)面及其周邊予以清潔，擦干時主要使用無菌紗布，而后使用藻酸鈣鹽敷料對創(chuàng)腔或創(chuàng)面予以填塞，再使用無菌紗布覆蓋，結(jié)合滲液狀況決定換藥次數(shù)，當(dāng)創(chuàng)面長出基底新鮮肉芽后使用無菌免縫膠布對切口予以對拉，直至二期縫合或者愈合良好。若患者切口較深且長，則將壞死組織與液化脂肪組織逐漸剪除，防止切口長時間暴露誘發(fā)繼發(fā)感染，可使用III型安爾碘溶液對創(chuàng)面予以浸泡，時間控制在5min，而后清洗，主要應(yīng)用生理鹽水。使用藻酸鹽類敷料對切口予以覆蓋，并使用紗布良好固定。若患者切口被全層打開則使用蝶形膠布予以固定。

3濕性愈合敷料對創(chuàng)面的作用機制

外國學(xué)者George于1964年提出使用濕潤創(chuàng)傷療法，其敷料主要為聚乙烯膜，在當(dāng)前的濕性敷料時藻酸鹽敷料是使用較多的一種，其作用于創(chuàng)面的機制具體如下：

3.1有效吸附，創(chuàng)造優(yōu)良微環(huán)境 藻酸鹽敷料中含有藻朊這一活性成分，可被生物降解，與凝膠類似且親水性極高，可反應(yīng)于氯化鈣而后形成細(xì)纖維，且主要為蠶絲狀，而后遵從一定順序開展交織排列，經(jīng)加壓后制作而成，厚度多為2mm。藻酸鹽主要提煉于棕藻中，其屬于藻蛋白酸，是不溶解多糖，與纖維素類似，屬于天然高分子材料，不會對人體產(chǎn)生毒性作用，故而安全性高。且該敷料吸附性很強，可吸收的切口滲液體積是自身體積的20倍，相較于紗布則高出5～7倍。藻酸鹽醫(yī)用膜與傷口滲液接觸后可經(jīng)由離子交換促使藻酸鈣由不溶轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇埽a2+予以釋放，形成凝血酶原激活物，加快血凝后有效止血，在術(shù)后使用該敷料填塞創(chuàng)口可有效止血引流。同時還會與切口滲液中含有的鈉鹽產(chǎn)生反應(yīng)后生成凝膠狀物質(zhì)，粘稠且柔軟，可確保創(chuàng)面清潔與濕潤，還能隔離傷口與外界，形成密閉環(huán)境。同時便于在保濕環(huán)境下表皮細(xì)胞與纖維細(xì)胞的移行，為組織生長創(chuàng)造優(yōu)良微環(huán)境，例如濕潤度適宜、低氧或者無氧、微酸等，促進新生血管增長，增強表皮細(xì)胞的再生，有利于創(chuàng)口愈合。

3.2避免二次污染 泡沫類敷料可對滲液進行吸收，且促進肉芽增長，外層含有透明水膜可透氣且防水，防止二次污染。敷料顏色也會出現(xiàn)改變，醫(yī)護人員可依據(jù)顏色變化對敷料予以更換。

3.3隔絕傷口與細(xì)菌，抑制細(xì)菌繁殖 濕性敷料可緊密貼合于切口周邊皮膚，充分隔絕傷口與外界細(xì)菌，同時在纖維內(nèi)部對有害細(xì)菌進行固定，對其繁殖進行抑制，并且降低細(xì)菌接觸于創(chuàng)面的幾率。還會形成局部濕潤、微酸以及低氧環(huán)境，促使中性粒細(xì)胞作用得到充分發(fā)揮，對毛細(xì)血管的形成產(chǎn)生刺激作用并釋放更多內(nèi)源性膠原酶，充分溶解創(chuàng)面壞死組織，有效清創(chuàng)，減少感染現(xiàn)象。此外，濕性敷料表面會生成水凝膠體，可為神經(jīng)末梢提供保護，防止受到外界刺激，難以粘連于傷口，容易剝離與移除。由于不會刺激創(chuàng)面，也不會造成損傷，故而愈合后很少形成瘢痕。由丹麥康樂寶推出的康惠爾系列藻酸鹽敷料具有容易清除、對滲液充分吸收后仍可整條取出以及編制緊密的優(yōu)點，可引流于腔隙較深以及竇道傷口中。

陳慧等人在其研究中使用藻酸鹽敷料與普通紗布治療腹部術(shù)后切口脂肪液化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藻酸鹽組由于對滲液有較高吸附性故而換藥次數(shù)少，且在換藥時患者很少主訴疼痛，而常規(guī)紗布組的換藥次數(shù)較多，因其吸附性較差，且換藥時患者主訴疼痛在1～2級。說明在脂肪液化中使用濕性敷料可減少患者換藥次數(shù)與疼痛感。

4結(jié)論

總而言之，腹部術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化的原因較多，例如體質(zhì)肥胖、電刀使用不當(dāng)、縫合技術(shù)不嫻熟以及患者合并基礎(chǔ)疾病等。當(dāng)出現(xiàn)切口脂肪液化時需及時使用濕性敷料，可有效吸附滲液，保持創(chuàng)面清潔，隔絕細(xì)菌與傷口，對有害細(xì)菌的繁殖進行抑制，防止創(chuàng)口感染。此外，在換藥時濕性敷料不會粘連于傷口，減輕患者疼痛，且效果優(yōu)良，故而有推廣價值。

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編輯/許言